文档介绍：呼吸机相关性肺炎诊断与 预防策略探讨
广州医学院第一临床学院
广州呼吸疾病研究所
黎毅敏
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎(VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎,呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎
早发VAP:指机械通气后4天内发生
晚发VAP:认为5天或者更后发生VAP
(Langer,1987;ATS,1995)
气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制,并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道,同时将致病菌也带入下呼吸道。因此,接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
VAP发病机制
机体呼吸道与全身防御机制受损
机械通气时病原菌侵入和定植呼吸道的方式
口咽部定植菌的“误吸”
胃肠内细菌的逆行
吸入带菌气溶胶
气管导管和医疗操作如吸痰
高强度致病菌
医院获得性肺炎的危险因素(1)
严重的急性或慢性疾病(例如恶性肿瘤)
中枢神经系统功能障碍或昏迷
COPD
长时间住院
低血压
营养不良
糖尿病
氮质血症及酗酒
呼吸功能衰竭(ARDS)
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术,特别是心胸和脑外科包括创伤
ICU预防性抗生素使用(延迟VAP发生)
预防应激性溃疡药物
气管内插管、第二次插管和气管切开
胃管、胃肠内营养和病人体位
呼吸机设备、湿化器和管道
鼻窦炎
ICU病人运输
Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关肺炎(VAP)
主要的危险因素:
气管内插管
患者的危重状态
医院和ICU内细菌的定植
Risk Factors for VAP
Serum albumin <
Age > 60 yrs
ARDS, COPD, coma
Burns, trauma
an failure
Large volume gastric aspiration
Gastric & tracheal colonization
Chastre J, Fagon J-Y M 2002
Paralysis, continuous sedation
> 4 units blood products
MV (? intubation) > 2 d
Frequent ventilator circuit changes
Reintubation
Nasogastric tube
Supine position
Prior or no abx Rx
宿主方面的因素
干预因素
VAP流行病学和致病菌
近8年来在世界一流专业杂志400多篇文章研究VAP
所有机械呼吸病人中VAP并发症发生率为8-28%,造成的死亡率24-50%,如果为耐药的致病菌达76%
有关VAP的定义、诊断手段及方法学、早期处理及治疗、如何预防等各方面争议很多,尚无定论。
最常见致病菌是铜绿假单胞菌(24%),金黄色葡萄球菌和肠杆菌属。
Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of Art
ICU患者的医院获得性肺炎
医院获得性肺炎的发生率~10%
3-21 x (如接受 MV)
VAP 发生率 8-67%, 一般为 20-28%
VAP ARDS 患者发生率↑
死亡率: 2-3 x VAP than without
G- 杆菌的肺炎的预后比G+ 球菌感染更差
Chastre J, Fagon J-Y M 2002
VAP的诊断