文档介绍：羂表28家庭成员健康询问调查表(1)羁市县(市、区)乡(镇):(01填写户主的姓名,其他按调查顺序)2与户主关系:⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3性别:(1)男(2)女4出生年月:(年/月)(如填写阳历,请注明)//////5婚姻状况(15岁及以上):(1)未婚(2)初婚(3)再婚(4)离婚(5)丧偶6文化程度(15岁及以上):⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专⑹大专及以上7主要从事:(1)农业劳动者(农林牧渔)(2)非农业户口的产业工人(3)城市农民工(4)农村农民工(5)学生(6)离退休(7)私营企业主(8)其他8享受的医疗保障制度:⑴城镇职工医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶新农合⑷其他9调查前14天内,您是否觉得有身体不适?(是否患病):(1)是(转向两周病伤表)(2)否10调查前14天内,你共患了几次病伤11调查前半年内,您是否患有经医生诊断的慢性病?(1)是(2)否(跳问)12调查前半年内,你共患有几种经医生诊断的慢性病?(填具体次数)13A如果有医生诊断,是什么慢性病:(1)第一种疾病(疾病名称)13B(按就医的经常性依次填写)查填写第一种疾病编码14A(2)第二种疾病(疾病名称)14B查填写第二种疾病编码15A(3)第三种疾病(疾病名称)15B查填写第三种疾病编码16调查前半年内,您是否有:(1)长期卧床,需要人帮助才能坐起;(2)没有人帮助,不能行走;(3)没有人帮助,不能单独出门上街;(4)上述情况均无。17在调查前一年内,您住过几次医院:(回答1次及以上者,转向住院调查表)(若无填0)18在调查前一年内,有医生诊断您需要住院,而您未能住院的次数(没有填写0)19未能住院主要原因:⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷医院服务差⑸无床位⑹其他调查日期年月日调查员签名