文档介绍：一、自然临产阴道分娩临床路径表单
适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
日期
住院第1天
住院第2-3天
(产后1-2天)
住院第4天
(出院日)
主要诊疗工作
□询问病史、查体、完成初步诊断
□向医生汇报病人情况
□协助医生完善检查
□完成病历书写
□上级医师查房与分娩方式评估
□向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□完成日常病程记录和上级医师查房记录
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
□完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录
□检查会阴伤口,适时拆线
□开出院医嘱
□通知产妇及家属
□向产妇交待出院后注意事项
长期医嘱:
产时常规护理
□一级护理
□普食
临时医嘱:
□血常规、尿常规、凝血功能血型、感染性疾病筛查(孕期未查者)
□心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时)
□胎心监护
长期医嘱:
□阴道分娩后常规护理
□普食
□观察宫底及阴道出血情况
□会阴清洁2次/日
□乳房护理
□促子宫收缩药物(必要时)
临时医嘱:
□复查血常规、尿常规(必要时
出院医嘱:
□出院带药
□门诊随诊
产程处理和产后处理
□全面产科检查:测量宫高、腹围、胎位、胎心、做肛诊进行宫颈评分,骨盆内测量。
□活跃期做胎心监护CST。
□观察产程进展。
□有胎心异常,立即吸氧,改变体位、汇报医生,及时记录。
□产程进展异常及时记录并汇报医生。
□接生:常规外阴冲洗消毒,上台接生。
□产后观察:宫缩、阴道流血情况、产妇精神状态、会阴切口情况
□医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变)
□医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况
主
要
护
理
工
作
会阴部清洁并备皮
阴道分娩心理护理
产程中监测体温、脉搏、血压
产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等)
新生儿护理
会阴清洁2次/日
会阴伤口护理
观察产妇情况
指导产妇哺乳
产后心理、生活护理
健康教育
测体温2次/日
观察子宫收