少儿大病救助申请表.doc

文档介绍：少儿大病救助申请表
患儿姓名
性别
出生年月
身份证号
身患疾病
确诊医院
患病时间
家庭住址
户籍所在地
申请人姓名
与患儿关系
联系电话
是否属于低收入人员
(附民政部门证明)
是否参加过原少儿互助金(附参加该项目凭证)
是否参加“一老一小”医疗保险
(附报销分割单)
是否参加农村合作医疗
(附报销证明)
是否属于城市(农村)最低生活保障人员(附低保证)
是否享受政府临时救助
(附政府临时救助证明)
未参加医疗保险及未享受医疗救助人员,附医疗费用支出凭证。
家庭
经济状况
个
人
申
请
签名: 年月日
街道
乡镇
红十
字会
审核
意见
盖章: 年月日
区县
红十
字会
审核
意见
盖章: 年月日
此表一式两份,由街道、乡镇红十字会和区红十字会各存档一份。