青岛市贫困精神病人医疗救助卡(样张).doc

文档介绍：青岛市贫困精神病人医疗救助卡(样张)
                             
 区(市)                   编号:
姓名
性别
照
片
年龄
电话
家庭地址
疾病名称
诊断医院
法定监护人姓名
与病人关系
电话
取药定点医院
名   称
电话
取药方式
门诊自取○     送药上门○
核发单位(盖章)
200    年就诊记录
日   期
药品及剂量
金额(元)
签字(章)
必要的血项及体检检测
说明:1、本卡仅限本人使用,不得转借;
,不得跨医疗机构使用,患者每次领取药品后由医疗机构或精防医生签字(盖章)确认;
,一旦遗失请及时向当地区(市)残联和指定医疗机构挂失,凡原卡遗失期间发生的医疗费用,均由本人自负;
、市残联审核1次,如持卡人不再属于本项目救助对象,则取消受助。