文档介绍：葿居民死亡医学证明(推断)书蚇______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□蚄第一联填写单位存根袀死者姓名膀蒄性别螂1男,0未知的性别2女,9未说明的性别艿民族羀蒅国家或地区膅莇有效身份证件类别薇1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件芃证件号码蒂膇年龄莄莂婚姻状况袁1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明莅出生日期螄年月日芁文化程度蚈1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初中及以下蒇个人身份袂11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他莈死亡日期芄年月日时分芅死亡地点腿1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详膈死亡时是否处于妊娠期莆或妊娠终止后42天内莃1是,2否衿生前工作单位莇蒁户籍地址节蕿常住地址膄蚂可联系的家属姓名莀芆联系电话羂肁家属住址或工作单位肀芅致死的主要疾病诊断薀疾病名称(勿填症状体征)袀发病至死亡大概间隔时间蒃I.(a)直接死亡原因羀莇薁(b)引起(a)的疾病或情况荿肇袄(c)引起(b)的疾病或情况肂螇肂(d)引起(c)(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)羁芈蒃生前主要疾病最高诊断单位莁1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊聿生前主要疾病最高诊断依据袅1尸检,2病理,3手术,4临床+理化5临床,6死后推断,9不详螀医师签名蝿羆医疗卫生机构盖章羄腿填表日期:年月日肈(以下由编码人员填写)根本死亡原因:肂ICD编码:芀死亡调查记录蒄死者生前病史及症状体症:以上情况属实,被调查者签字:羀被调查者姓名袆薃与死者关系螁蒆联系电话羈羅联系地址或工作单位膁螅死因推断肃薀调查者签名羇螆调查日期羈年月日螅注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。蒃薄居民死亡医学证明(推断)书芀行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□膅第二联公安部门保存膄死者姓名莁荿性别袈羄民族蒂螁国家或地区莈蚅年龄芀螇身份证件类别蒅芁证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注:①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。居民死亡医学证明(推断)书行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□第三联死者家属保存死者姓名性别民族国家或地区年龄身份证件类别证件号码常住地址出生日期年月日死亡日期年月日死亡地点死亡原因家属姓名联系电话家属住址或单位医师签名民警签名医疗卫生机构盖章年月日派出所意见(盖章)年月日注:①死者家属持此联到公安机关签章;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效;③死于救治机构以外