文档介绍：居民死亡医学证明(推断)书
______省(自治区、直辖市)______市(地区、州、盟)______县(区、旗)
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
一
联
填
写
单
位
存
根
死者姓名
性别
1男,0未知的性别
2女,9未说明的性别
民族
国家或
地区
有效身份
证件类别
1身份证,2户口簿,3护照,4军官证,5驾驶证,6港澳通行证,7台湾通行证,9其他法定有效证件
证件
号码
年龄
婚姻
状况
1未婚,2已婚,3丧偶4离婚,9未说明
出生
日期
年月日
文化
程度
1研究生,2大学,3大专,4中专,5技校,6高中,7初中及以下
个人
身份
11公务员,13专业技术人员,17职员21企业管理者,24工人,27农民,31学生,37现役军人,51自由职业者,54个体经营者,70无业人员,80离退休人员,90其他
死亡
日期
年月日
时分
死亡
地点
1医疗卫生机构,2来院途中,3家中,4养老服务机构,9其他场所,0不详
死亡时是否处于妊娠期
或妊娠终止后42天内
1是,2否
生前
工作单位
户籍
地址
常住
地址
可联系的
家属姓名
联系
电话
家属住址
或工作单位
致死的主要疾病诊断
疾病名称(勿填症状体征)
发病至死亡大概间隔时间
I. (a)直接死亡原因
(b)引起(a)的疾病或情况
(c)引起(b)的疾病或情况
(d)引起(c)的疾病或情况
(促进死亡,但与导致死亡无关的其他重要情况)
生前主要疾病
最高诊断单位
1三级医院,2二级医院,3乡镇卫生院/社区卫生服务机构,4村卫生室,9其他医疗卫生机构,0未就诊
生前主要疾病
最高诊断依据
1尸检,2病理,3手术,4临床+理化 5临床,6死后推断,9不详
医师签名
医疗卫生
机构盖章
填表日期: 年月日
(以下由编码人员填写) 根本死亡原因:
ICD编码:
死亡调查记录
死者生前病史及症状体症:
以上情况属实,被调查者签字:
被调查者
姓名
与死者
关系
联系
电话
联系地址
或工作单位
死因推断
调查者签名
调查日期
年月日
注:①此表填写范围为在家、养老服务机构、其他场所正常死亡者;②被调查者应为死者近亲或知情人;③调查时应出具以下资料:
被调查者有效身份证件,居住地居委会或村委会证明,死者身份证和/或户口簿、生前病史卡。
居民死亡医学证明(推断)书
行政区划代码□□□□□□编号:□□□□□□□□□□□□□□□□□
第
二
联
公
安
部门
保
存
死者
姓名
性别
民族
国家或
地区
年龄
身份证件
类别
证件
号码
常住
地址
出生
日期
年月日
死亡
日期
年月日
死亡
地点
死亡
原因
家属
姓名
联系
电话
家属住址
或单位
医师
签名
民警
签名
医疗卫生机构盖章
年月日
派出所意见(盖章)
年月日
注:①死者家属持此联到公安机关办理户籍注销手续;②无医师及民警签字、医疗卫生机构及派出所盖章无效。
居民死亡医学证