文档介绍：法洛四联症护理查房
——黄娟
法洛四联症护理查房
【概述】
法洛四联症(tetralogy of fallot)是一种复杂的紫绀型先天性心脏病,包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、升主动脉骑跨及右心室肥厚等四项病理改变,约占先天性心脏病的9%,而占发绀型先天性心脏病的70%~75%。
法洛四联症护理查房
【护理评估】
1、病史
患者女 27岁于十余年前激烈活动后感心悸、气促,口唇轻度发绀,近两年发绀明显,未予治疗。患者今年3月份因左下肢麻木、乏力到我科就诊。
2、查体:
术前:体温36° 脉搏82次/分呼吸20次/分血压100/60.
术后:
3、辅助检查:
术前:影像描述 X线影像学(CT)报告超声结论
肺纹理略纤细,紊乱。双肺门结构密度减低;右位主动脉()降主动脉,心外形增大,心尖圆隆,上翘,心腰凹陷,右膈未见明显异常,右肋膈角变钝。
室间隔缺损();并左向右分流,右房、右室及左室增大,主动脉骑跨,胸主动脉()于狭窄,()瓣上狭窄明显,,肝静脉增宽。
法洛四联症护理查房
【护理诊断】
一、术前存在的护理诊断
二、术后存在的护理诊断
术前存在的护理诊断
1、活动无耐力与下列因素有关:①心内分流,肺血少,气体交换障碍;②体循环淤血,组织灌注不足,造成组织缺氧。
2、营养失调低于机体需要量,与体循环淤血,胃肠功能差有关。
3、恐惧与对病区环境陌生有关。
术后存在的护理诊断
1、不能维持有效的自主呼吸(使用人工呼吸机) 与下列因素有关:①心内分流,肺血少,肺功能差;②麻醉剂、肌肉松弛剂、低温对中枢神经的抑制作用;③手术创伤。
2、清理呼吸道无效与下列因素有关:①气管插管;②刀口疼痛; ③呼吸道分泌物增加。
3、语言沟通障碍与气管插管有关。
4、疼痛与手术创伤有关。
5、活动无耐力与手术创伤刀口疼痛有关。
术后存在的护理诊断
6、自理缺陷与下列因素有关:①小儿;②手术创伤,刀口疼痛;③带有多根管道;④活动无耐力。
7、恐惧与对ICU环境陌生及患儿与父母分离有关。
8、有误吸/窒息的危险与下列因素有关: ①意识未清醒;②气管插管,应用人工呼吸机;③呕吐。
9、有体温异常的危险与下列因素有关: ①体外循环,深低温麻醉;②大量快速输血、输液;③体外循环,致热原进入体内。
10、潜在并发症低心排综合征、呼吸窘迫综合征、心包填塞、心律失常、肾功能不全。
法洛四联症护理查房
【重点护理诊断及护理计划与措施】
(一)有误吸/窒息的危险
(二)清理呼吸道无效
(三)潜在并发症——低心排综合征
有误吸/窒息的危险
1、定义个体处于容易将分泌物(呼吸道、消化道、口鼻)固体或液体吸入气管、支气管引起窒息的危险状态。
2、诊断依据有下列危险因素存在:①意识未清醒;②咳嗽、呕吐和吞咽反射减弱;③行气管切开术或气管内有插管;④肠胃蠕动减慢、胃排空减慢、胃内压力增高。
3、护理目标①病人/家属能叙述误吸、窒息的危险因素及预防措施;②病人无误吸/窒息发生。
4、护理措施
护理措施
(1)向病人/家属解释发生误吸、窒息的危险因素及预防措施。
(2)未清醒者,去枕平卧,头偏向一侧。清醒后,头部抬高15°~30°。
(3)专人守护,及时清除呼吸道分泌物、呕吐物,保持呼吸道通畅,预防误吸、窒息。
(4)观察病人呼吸情况及有无呛咳、呕吐等。
(5)密切观察呼吸机工作状态,保持呼吸机管道、气管插管通畅,严防扭曲、折叠及脱管。
(6)病人术前严格禁食8~12小时,术后拔出气管插管后严格禁饮食4~6小时,以免引起呕吐、呛咳,造成误吸或窒息。