文档介绍：肝脾结核合并脱髓鞘疾病1例报告
作者:李春燕
1. 病历摘要
患者,女,27岁,因腹痛、腹泻、发热、消瘦4月,加重1月于2008年5月16日入院。患者于2008年2月开始出现腹痛、腹泻伴有发热、乏力、消瘦症状,在当地医院拟“胃肠炎”治疗,症状无好转。2008年4月始上述症状加重,当地医院予行腹部MRI检查示“肝脾、肝门区、胰头周围及腹主动脉旁、腹腔内广泛小结节灶,考虑有结核与肿瘤鉴别”,4月底予SHRZ诊断性抗结核治疗,治疗后体温有改善,但5月初患者开始出现双下肢乏力,转来我院进一步诊治。入院查体:T °C,BP 122/76㎜Hg,R 22bpm,HR 110bpm,慢性病容,形体消瘦,扁平胸,腹部揉面感,全腹轻压痛,双下肢肌张力增高,双下肢肌力V-级,余查体未见异常。辅助检查:血TBIgG阳性;PPD皮试为19×16㎜;胸CT检查示双肺散在少许点状灶,右胸少量积液;气管镜示右上叶支气管轻度炎症改变;支冲液涂片及培养未找到分枝杆菌;腹平片示不完全性肠梗阻;B超示肝稍大,肝内多发结节,脾增大,脾内多发低回声灶,少量腹水,腹膜后多发肿大淋巴结;B超定位下肝穿刺活检,病理结果考虑肝结核。5月30日始予抗结核治疗,治疗后腹痛有好转,但乏力加重,由双下肢乏力渐进展为四肢乏力,由入院时能扶走,逐渐进展至双下肢完全瘫痪,伴乳头平面下感觉障碍,并渐可以引出病理反射,尤其发热时神经症状更明显。予行头颅CT检查示双顶叶、双脑室低密度区;行腰椎穿刺术测颅内压低于正常植,脑积液常规及生化基本正常;头颅MRI检查考虑双侧大脑半球、脑干、小脑白质多发病变考虑脱髓鞘改变,双侧内囊后肢受累,第12胸椎至第2骶椎椎体多发病变。临床表现及检查结果不符合结核性脑膜炎表现,按结核性脑膜炎治疗两周症状无好转,而患者自觉使用激素时乏力症状有改善。后经中山大学医学院附一院神经科专家会诊考虑结核菌感染所致继发性中枢性神经脱髓鞘,转至该院给予激素(强的松80毫克/天口服一周,减为60毫克/天口服一周)及免疫球蛋白(每日10克静滴)治疗,治疗约两周左右,患者自动出院,出院后其一直坚持抗结核治疗及服用激素(强的松片30毫克)一年半。三个月后,患者乏力症状开始改善;一年后,患者无乏力等症状,能进行正常活动,体重较前明显增加,复查B超示肝大小正常,肝内结节消失,脾稍大,脾内结节较前缩小。
肝脾结核为结核病全身性播散之局部表现,患者常同时患有肺结核或肠结核。结核菌可经血行,淋巴及直接侵犯等途径进入肝脾。肝结核的临床表现视结核病变的性质,侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多起病缓慢。以青壮年居多,女性略多于男性,多数有肝外结核,但不一定能发现,也可能当发现肝结核时,原发病灶已吸收或纤维化、钙化[1]。全身症状有发热、乏力、盗汗、消瘦及肝区疼痛。实验室检查有贫血,血沉增速,结核菌素试验阳性,半数有肝功能异常,表现为胆红素增加,白蛋白降低和球蛋白升高,碱性磷酸酶增高。有结核瘤或脓肿者,B超、CT或MRI可发现占位病变[1]。唯一确诊方法是肝组织活检,本例为B超定位穿刺活检确诊。
脱髓鞘疾病是一组脑和脊髓以髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要特征的疾病,脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的突出表现[2]。为神经