缺血性肠病急性腹痛急诊处理路径.pdf

文档介绍：缺血性肠病急急急性腹痛急诊处理路径
首都医科大学附属北京友谊医院
刘凤奎
病例摘要
z 女性 46岁
z 转移性右下腹痛6天,全腹痛伴发热1天入院。
z 6天前开始无明显诱因,脐上隐痛,8小时后右下腹隐
痛,不剧烈,不放散,当地医院以胃病治疗,服胃舒
平、止痛药等,4天疼痛不缓解,2天-来腹痛加重,
呈阵发性,℃来我院。
z 发病以来,纳差、恶心(-)、呕吐(-)、腹泻(-)
既往:
z 2年前急性肠梗阻保守治疗
z 6年前下肢深静脉炎
z 1年前多发性脑梗塞
z 1年前糖尿病,不规律服药
体检
z BP120/80mmhg,P140次/分、R20次/分,
℃。发育正常,营养中等,精神可,急
性病容,合作。
z 外科情况:腹部略膨隆,腹式呼吸弱,未见肠
型及蠕动波,下腹部压痛(+),以右下腹麦
氏点为明显,反跳痛(±),肌略紧张,肝脾
(-),Mospty(-),双肾叩痛(-),移动
性浊音(-),肠鸣音(-)。
z 血WBC 15*109/L ,N 90%,L10%。
z 尿尿糖++,酮体(+)
z 腹透:未见异常
z 急性化脓性腹膜炎,急性化脓性阑尾炎、
穿孔?消化道穿孔?收住院
次日
z 血WBC 18*109/L ,N 94%,L5%,ST 1% 。
z 腹腔穿刺液:RBC满视野,WBC8~12个/up,
AMY542u/dl(正常80~400u/dl)
z 术前诊断:急性腹膜炎、肠系膜血栓?急性阑
尾炎?
手术
z 打开腹腔内约100ml暗红色血性渗出液,大部小肠、升结肠及部分横
结肠呈紫黑色,蠕动消失,肠系膜动脉搏动消失,在肠系膜动脉根部
打封闭,几分钟后,肠管仍无好转,说明肠管已经坏死。
z 肠系膜上动脉栓塞,肠系膜小动脉由广泛血栓形成,最终导致肠管缺
血坏死。
z 行距屈氏韧带40cm至横结肠肝曲的肠管切除,然后端口吻合。
术后诊断
肠系膜上动脉栓塞,小肠系膜及右半结
肠弥漫性血管内凝血,小肠、升结肠缺
血性坏死,伴急性弥漫性腹膜炎。全小
肠及右半结肠坏死。
临床思路
这是一位经手术发现肠坏死,明确诊断为肠系膜上动脉栓塞的病人。
这个病人6天前开始腹痛,以胃病处理,后来又诊断阑尾炎转至我院。
术前方考虑肠系膜血管性疾病,术后确诊为肠系膜上动脉栓塞。
为什么诊断距离如此之大,为什么经过6天方考虑肠系膜血管性疾病?
女性,46岁:腹痛6天,开始为上腹痛8小时后转移性右下腹痛; 5天后开
始发烧及全腹痛,也应该想到是阑尾炎引起的腹膜炎(化脓性)
这例病人临床特点:
z 女性,46岁:腹痛6天,开始为上腹痛8小时
后转移性右下腹痛; 5天后开始发烧及全腹痛,
也应该想到是阑尾炎引起的腹膜炎(化脓性)