动物诊疗许可证申请表.doc

文档介绍：《动物诊疗许可证》申请表申请单位(盖章):申请日期:年月日受理日期:年月日中华人民共和国农业部制填表说明1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写,也可以自制,用A4纸打印,一式三份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。2、企业类型:指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3、经济性质:指国有、集体、私营、股份等。4、本表所填写人员应为企业专职工作人员。5、根据需要,本表格填写项目可另附页。6、本表签章复印件无效。申请编号:1、诊所名称2、注册地址邮编电话传真3、营业地址邮编电话传真4、法定代表人学历/职称从业时间6、法定代表人住址邮编电话7、企业类型8、经济性质9、固定资产(万元)10、流动资金(万元)11、专营或兼营12、年营业额(万元13、诊所面积(㎡)接诊室㎡治疗室㎡药房㎡其它㎡L4、职工情况总数姓名性别年龄职务职称学历15、县级动物疫卫生监督所意见盖章年月日16、县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见盖章年月日19、许可证编号(2012)动物诊疗证字号20、有效期自年月日至年月日21、备注(附管理规定要求的申报材料)