文档介绍：胆石症病人的护理
制作人:黄珊
吕静雯
马青山
姓名:曹某
性别:女
年龄:23岁
主诉: 突发中上腹疼痛4天
现病史
4天前于油腻饮食后出现中上腹持续绞痛,无同侧腰背部放射痛,伴恶心,呕出少许胃内容物,持续约30分钟后腹痛自行缓解,℃,未见寒战,眼睛发黄,反酸,腹泻腹胀,尿急、尿频、尿痛,咳嗽咳痰等,尿色未见加深,腹痛发作时于“富平县医院”就诊,给予“解痉、抗感染”治疗(具体药物不详)腹痛可明显缓解。现为求进一步诊治,于我院门诊行“上腹B超显示:,液行暗区清晰,内可见成对小光点强回声后伴声影,位置可随体位改变,余未见异常”,考虑“胆囊结石、胆囊炎”,入住我科。自发病来夜休尚可,饮食差,二便未见异常,体重无明显变化。
既往史
既往体健,否认肝炎,结核等急慢性传染病史,无高血压,心脏病史,无糖尿病史,无食物药物过敏史,无输血史。
个人史
生于原籍,无外地长期居住史,无特殊嗜好。月经史:15/3~4/28~30/2010-5-8,经量中等,色暗红,伴痛经史7年,23岁结婚,未孕。
家族史
否认家族结核、肝炎、性病等传染病史。否认家族遗传病史。
体格检查
℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压112/76mmHg。发育正常,营养中等,神志清晰,精神可,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜颜色正常,无黄染、水肿、皮疹、淤点、紫癜及皮下结节,无蜘蛛痣、肝掌和瘢痕。全身和局部淋巴结未触及,头颅大小形状如常,无肿块,压痛。结膜无充血,巩膜无黄染。鼻外形无异常,通气畅,无溢脓,伸舌居中无细颤。咽无充血,扁桃体不大。气管居中,甲状腺不大,未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张及皮下气肿。双飞呼吸运动对称,语颤无增强或减弱,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音和胸膜摩擦音。脊柱无畸形、压痛和叩击痛,四肢对称无畸形,双下肢无浮肿,四肢肌力正常。
专科检查
腹部平坦,腹式呼吸存在,未见局限隆起,肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,无压痛,无肌紧张,未扪及包块,肝脾肋下未触及,Murphy’s征阴性。肝浊音界存在,上界右锁中线第五肋间,肝区无叩痛。腹部叩诊鼓音,移动性浊音阴性,液波震颤阴性,肠鸣音正常,4次/分钟,未闻及气过水声及高调肠鸣。
辅助检查
腹部B超():胆囊约72×23mm,胆囊壁毛糙,,液性暗区清晰,内可见成堆小光点强回声后伴声影,位置可随体位改变,余未见异常,考虑“胆囊结石、胆囊炎”。
超声描述
肝脏:大小形态未见异常,肝包膜光滑,肝实质光点分布均匀,门静脉不宽,肝内胆管不扩张
胆囊:胆囊大小约72×23mm,壁毛糙,厚约3mm,腔内液性暗区清晰,腔内探集成队的小光点强回声,伴声影,可随体位改变移动,肝内胆管未见扩张,胆总管不宽,官腔暗区清晰。