弘善慈善会个案救助申请表.doc

文档介绍：弘善慈善会个案救助申请表申请时间:年月日基本信息姓名性别民族出生日期籍贯身份证号码联系电话邮政编码户口所在地现居住地事故发生的地点和情况治疗机构生活救助金□医疗救助金□医疗费用支出情况合计社保/保险支付部分自费部分家庭成员情况姓名年龄关系工作/学****单位职业月收入身体情况家庭经济情况家庭人口主要收入来源家庭年收入家庭性质低保□低保边缘□五保□其它委托人信息姓名性别年龄与申请人关系联系电话身份证号码所在单位申请求助理由申请人:年月日申请保证本人声明:以上申请填写资料及提供的证明资料完全真实有效,本人愿意就其真实性承担相关法律责任。申请人/委托人签名:年月日其它备注个案救助项目部初审意见秘书处审核意见会长/副会长审批意见备注人:年月日初审人:年月日审核人:盖章年月日审批人:盖章年月日注:本申请书递交并不代表已获准本会救助,需通过本会核实申请人情况批复后,方根据相关规定执行资助方案。