文档介绍：输血病历管理制度篇一:输血病历注意事项输血病历书写规范几点要求各科室: 为进一步规范输血病历病程记录,参考《四川省病历书写基本规范》及相关资料,制定了以下几点要求,希望能提高临床输血病程记录水平。 1、入院记录既往史中如既往有输血史,应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录,不能与其他日常记录掺杂在一起。病案首页有血型、Rh、输血品种及输血反应,应逐一并准确记录。 2、输血前应有上级医师查房记录,记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。 3、输血记录包含内容: 输血原因(掌握各种血液成分输血的适应症)、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种(如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”,应与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与护理输血实施记录吻合)、输血过程是否顺利、有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)。 4、必须有输血后检查分析(输血疗效分析) 5、必须有输血治疗同意书 (有时“阴性”与“阳性”无法区分)、规范(如:不能用+、-代替阳性、阴性)。输血前检查结果未回可填“备查”,入病历前必须补填上检查结果。 ,病员或家属签名并注明与患者的关系。 ,由患方填写。 ,谈话时间与签名时间必须要有时间差。 6、临床输血申请单 、规范。 (急查应注明急) ,申请输血量800ml或红细胞3u以下的由经治医师提出申请,需主治以上医师签名审核;输血800ml或红细胞4u以上的由经治医师提出申请,需副主任以上医师签名审核;申请输血量1000ml或红细胞5u以上的,由经治医师提出申请,需科主任或副主任核准签名;临床输血一次性备用20XXml以上或单例患者用红细胞超过10u为大量输血,需科室主任签名或输血科医师会诊,由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。(这是输血规范所要求的) 6、输血前检查 。 。 。 7、输血记录单 ,有配血者及审核者签字。 。 ,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对,输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。 (现多是血库直接打印在输血记录单上)。 8、输血不良反应反馈单 、规范:病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。 、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。 ,如有应注明不良反应类型。 、孕产史认真填写。举例示范: 20XX-03-1415:48副主任医师查房记录今日xxx副主任医师查房后指出:??,诊断急性上消化道出血,依据??,目前红细胞×1012/L,血红蛋白/L,红细胞比积18%,患者重度贫血,有急诊输血指征,拟给予红细胞悬液3u以纠正贫血,??。王xx 20XX-03-14,17:00输血记录患者活动后心悸气促,查:℃P110次/分R21次/分BP105/60mmHg,贫血貌,睑结膜、口唇苍白,心率110次/分,心律整齐无杂音,双肺未查见异常体征。查血液分析示:白细胞×109/L,红细胞×1012/L,血红蛋白/L,红细胞比积18%,血小板110×109/L。患者重度贫血,为纠正贫血,今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由xxx、xxx护士核对无误,于今日14:30开始输血治疗,16:46输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。输血后查:℃P96次/分R18次/分BP110/62mmHg,明日复查血液分析后评价此次输血结果。王xx 20XX-03-15,10:00 患者活动后心悸气促减轻,查:℃P89次/分R18次/分BP110/60mmHg,心率89次/分,贫血貌,结膜苍白较昨日好转。心肺未闻及异常体征。今日复查血液分析示:白细胞×109/L,红细胞×1012/L,血红蛋白/L,红细胞比积22%,血小板105×109/,症状及检验结果提示输血治疗有效。王xx 输血病历检查重点、质控要点病案首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估;输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行;病历24小时内完成;输血过程的观察,及早识别可能存在的输血不良反应症状,严格控制输血严重危害,血液输注的时效性,大量用血报批以