文档介绍：××医院输血/血液制品治疗知情同意书患者姓名:性别:年龄:病历号:联系电话:尊敬的患者或患者的法定监护人、授权委托人:根据患者目前病情,需要输注血液(全血或成分血)/或血液制品治疗。输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一,亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段。建议您认真了解以下相关内容并做出是否接受该治疗的决定。⒈患者基本情况:诊断:输血(或血液制品)指征:既往输血史:输血前检查:血型:型;Rh:□阴性、□阳性;Hbg/L;PLT×109/L;ALT____U/L;抗-HCV:□阴性、□阳性;HIV抗体:□阴性、□阳性;梅毒抗体:□阴性、□阳性;HBsAg:□阴性、□阳性;HBsAb:□阴性、□阳性;HBeAg:□阴性、□阳性;HBeAb:□阴性、□阳性;HBcAb:□阴性、□阳性;凝血酶原时间(PT)秒;活化部分凝血活酶时间(APTT)秒;纤维蛋白原(Fbg)g/L;凝血酶时间(TT)秒;国际标准化率(INR): ⒉拟实施的输血或血液制品方案:(1)全血或成分血:□输自体全血ml;□输异体全血ml;□输血浆ml;□输新鲜冰冻血浆(FFP)ml;□输红细胞悬液单位;□输滤白红细胞悬液单位;□输血小板单位;□输白细胞悬液单位;□输冷沉淀单位;□其他:(2)血液制品:□输人血白蛋白ml;□输人免疫球蛋白ml;□输凝血酶原复合物单位;□输人凝血因子Ⅷ单位;□其他:治疗潜在风险和对策:在患者接受输血/或血液制品治疗前,医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。我院为患者提供的血液/血液制品均经过我市法定采供血机构(或厂家)按国家标准进行严格检测,但受到当前科技水平的限制,现有的检验手段尚难杜绝经血/或血液制品感染的疾病发生,同时,可能会发生输血不良反应(详见如下),有些不常见的风险可能没有在此列出:,甚至可引起急性溶血性反应、肾功能衰竭、心衰、休克,严重者危及生命;;(乙肝、丙肝等);、梅毒;;6、巨细胞病毒或EB病毒感染;(TRALI);(TA-GVHD);;;一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施;若因采供血机构(或厂家)执行卫生部检测标准失当而引