文档介绍：电子病历书写规范护理部**学****内容体温单的书写规范电子病历使用规范危重护理记录单的书写规范一般护理记录单的书写规范长期医嘱及临时医嘱的执行规范医嘱查对方法打印及要求**体温单用蓝黑水笔填写“日期”栏,每页第一日应写年、月、日,如2009年7月16日第二日以后写月、日,如7月17日体温单第二页写月、日,如7月21日**体温单新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次,连续三天。℃以上者(腋温),每4小时测量一次;-℃或体温低于35℃,每日测量3次至正常三天。一般患者每天测体温、脉搏、呼吸一次,记录在12:00,并询问24小时大便次数(前一天7:00~当日7:00,以便和24小时出入量吻合)。**体温单大便次数24小时记1次,如无大便,则以【0】表示,灌肠以【E】表示,1/E表示灌肠后大便一次;0/E表示灌肠后无大便排出;11/E表示自行解大便一次,灌肠后又排大便一次;大便失禁或人工肛门用【米】符号表示。正常饮食,三日无大便,应通知医生并有记录及处理措施。补充:新病人或手术病人,需要监测三天的体温,“三天”概念是以天为单位,而不是以24小时为一天来计算。**体温单入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间等用红笔纵行在40-42℃间相应时间格内填写,一律用中文书写。转入时间由转入病区填写。如“转入--八时三十五分”强调:字数不能超过40-42℃。**体温单1、行药物降温、物理降温30分钟后测得的体温划在降温前体温的同一纵格内,以红圈表示,并以红虚线与降温前体温相连。2、当脉搏与体温重叠在一起,先划体温符号,再将脉搏符号套画在外。患者体温突然上升或下降应予立即复测后记录。体温不升划到35℃不再使用“体温不升”字样记录。**体温单患者应外出进行诊疗活动及请假等原因未测体温,原则上应补测,无法补测的,在35-36℃之间用红笔纵写“外出”“请假”,前后两次体温断开不连接。患者离院请假应经同意并签字,假条帖在体温单背面。我院目前使用的是自动离院责任书**体温单脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;若需记录脉搏短拙图,则于心率与脉率之间用红笔斜线填满。相邻两次脉搏和心率均用红线相连。请科室注意绘制脉搏短拙的体温单!**体温单呼吸次数的记录:每分钟呼吸次数用阿拉伯数字记录在相应的时间格内,相邻两次呼吸次数的记录要上下错开。蓝墨水笔书写。填写呼吸次数先下后上。