文档介绍：卫医字【2011】2号卫固中心卫生院关于进一步加强医疗文书规范化书写的管理办法医疗文书的书写质量是医疗质量管理的重要内容,不仅是衡量医院质量和医院管理水平的主要指标,而且是临床科研工作的宝贵资料,更重要的是医疗文书是医疗纠纷时判定法律责任的最重要依据。为进一步加强医疗文书的规范化书写,提高医疗文书质量,根据《高新区卫生处关于进一步加大对基层医疗卫生机构病历处方书写检查力度的通知》要求,医院特制定本管理办法。管理范围医疗文书,包括住院病历、门急诊病历、处方、各类申请单、报告单、各类登记记录等。二、医疗文书的规范要求及奖罚细则(一)、住院病历住院病历包括终末病历(即病人出院后整理完毕并且归档的住院病历)和运行病历(即病人正在住院诊疗期间的住院病历)。住院病历严格按照《山东省病历书写基本规范(2010年版)》要求书写,经治医师必须在患者入院24小时内完成入院记录,8小时内完成首次病程记录,按照要求及时规范地完成其他记录的书写,住院病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医院不定期地对现诊病历和出院归档病历进行检查或抽查,每月一次对出院病历进行检查,对病历中存在的问题进行汇总,并进行实名通报。住院病历的好坏直接与经济赏罚、绩效考核、年度评优等工作挂钩。1、终末病历的管理要求(1)、病人出院24小时后,经治医师应全部完成住院病历的整理归档。(2)、每月5日前护理科上交上月出院患者的住院病历,迟交1份扣护理科50元,因医师或护士完成不及时造成迟交的分别扣个人和所在科室100元。(3)、住院病历质量检查医院每月一次对住院病历进行检查评审,评价标准按照山东省住院病历质量评价标准执行。住院病历评价奖罚如下:98分以上的住院病历,每份奖励100元;90—97分的住院病历,不奖不罚;76—90分的住院病历,每份扣罚100元;评价得分低于75分的住院病历,每份扣罚200元。奖罚金额具体落实到书写者个人,若住院病历牵扯到多人或科室,根据责任具体分解到人员和科室。每年度住院病历在检查或抽查中,出现1次丙级病历,扣罚200元。出现2次丙级病历,除扣罚金额外,主要书写者年度考核时不能被考核为优秀等次,并按照绩效考核办法将结果记录在科室和个人的绩效考核中。对参加上级主管部门组织的优秀病历评选,获得第一名的奖励500元,第二名奖励300元,第三名奖励200元。得分80分以下或评为丙级病历的扣罚1000元。2、运行病历的管理要求(1)、病史书写符合《山东省病历书写基本规范》,入院记录在病人入院24小时内完成,首次病程记录在入院8小时内完成,,并加以注明,手术记录规范详细,由主刀医师或第一助手书写(主刀必须签名),并在术后24小时内完成。违反上述规定的,一项扣罚200元。(2)、病程记录的管理要求病程记录严格按照《山东省病历书写基本规范》要求书写,做到规范、及时、完整。病程记录具体次数不少于以下规定:病危者,随时记录,至少每日一次,具体到分钟;I级护理,至少每日记录1次;II级护理,入院前3日,每日1次,以后至少2日记录一次;III级护理,入院前3日,每日1次,以后至少3日记录1次;手术后,7日以内每日记录至少1次;病人出院前1天,必须至少记录1次。若发现少写病程记录,一次扣罚50元。(3)、入院48小时内完成上级医师查房记录,内容包括查房医师的