文档介绍：莃附表二袂膀蚇医师变更执业注册申请审核表肄袃艿膆袄蚀蚁薆薅螂蝿羅姓名:芅医师资格级别:螃类别:袈医师资格证书编码:蚈医师执业证书编码:肅薁芀肈螆蚂莈薇节螃螁填表时间:年月日羇羂中华人民共和国卫生部监制薁填表说明衿莆1、本表供变更医师执业注册事项使用。螃2、一律用钢笔或毛笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。薂3、封面、表1-2由申请人填写,表3-5由有关部门填写,封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。羈4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的原医师执业证书编码。袅5、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。蒃6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。蚃7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。莀8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。芅9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。芄10、申请变更执业地点的,申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称,登记号、地址及邮政编码。蒁11、填写栏目中聘用科目时,申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的,按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别,参照公共卫生医师职业分类填写。蒈12、如填写内容较多,可另加附页。羈羄蒂姓名袁莇性别螄芀近期小二寸免冠罿正面半身彩色螇照片蒅出生年月莁肇民族芆莂学历蒀蚆所学系、专业羆薈家庭地址及蚆肅邮政编码芁专业技术职务羁任职资格螈膂身份证号码莂聿原执业机构名称及登记号膈羃原执业机构膀地址***蚇邮政蚃编码膁薀原执业级别肆莃原执业类别芃蚈获得执业肀蒆助理医师资格膄的时间羀获得执业医师袅资格的时间袄肁何时何地因何腿种原因受过何蕿种处罚或处分蚄膃芇肈个人工作经历莅时间羀单位薀技术职务蒇证明人膅羁蚈袇袆肃肀芆蚆袀腿螅肂羂芇膅袃羃虿袈薃螀螈芈莃身体袂和健康状况膀蚇其他要说明肄的问题袃艿膆袄蚀蚁薆薅螂蝿申请人签字:年月日羅拟变更注芅册事项螃 袈蚈肅薁芀变更注册肈理由螆蚂莈薇节申请人签字:年月日螃原执业机螁构意见羇羂薁衿莆印章螃负责人:年月日薂原执业机羈构上级主袅管部门蒃审批意见蚃莀芅芄蒁印章蒈负责人:年月日