义诊备案申请表.doc

文档介绍：义诊备案申请表义诊组织单位(盖章)联系人申请时间联系电话参加义诊的医务人员姓名从事专业技术职称所在机构义诊时间义诊地点义诊内容义诊广告刊播媒介义诊广告宣传内容青羊区卫生执法监督所审查意见青羊区卫生局审查意见备案通知书编号成青卫义诊备字()第号有效期自年月日至年月日所附资料(请在提供的资料前内打“√”)1、义诊组织单位法人证书复印件(加盖鲜章);2、义诊组织单位法人代表签发责任承诺书(包括:在预定时间、地点开展所备案的义诊,义诊中不从事商业活动,不误导,欺骗公众,不聘请、雇用非医务人员提供医疗、预防、保健咨询、不妨碍公共秩序等);3、参加义诊医疗、预防、保健机构的《医疗机构执业许可证》(复印件)或卫生行政部门批准设置的有效证明(复印件),并加盖鲜章;4、参加义诊医务人员、执业证书及技术职称证书复印件;5、参加义诊医务人员所在医疗、预防或保健机构出具的同意其参加义诊的证明(加盖所在机构鲜章);6、在城镇公共场所开展义诊出具城管部门的同意书。