文档介绍：肝性脑病 (hepatic encephalopathy)
哈尔滨医科大学第一临床医学院
消化内科薄挽澜
概念
肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)过去称肝性昏迷(a),是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征,其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
门体分流性脑病(porto-systemic encephalopathy,PSE)强调门静脉高压,肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在,从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环,是脑病发生的主要机制。
概念
亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE)指无明显临床表现和生化异常,而用精细的智力试验和(或)电生理检测发现异常的情况的肝性脑病。主张用轻微肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE),表明是肝性脑病发病过程中的一个阶段。
病因
病因:肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。
诱因:
药物:抑制大脑和呼吸中枢,造成缺氧。
苯二氮卓类、麻醉剂、酒精
增加氨产生、吸收及进入大脑。
蛋白质食物摄入过多、消化道出血、感染、便秘(constipation)、低钾导致代谢性碱中毒
病因
诱因:
低血容量:肾前性氮质血症,血氨增高
利尿、腹泻、呕吐、出血、大量放胸腹水
门体分流:肠源性氨进入体循环
手术或自然分娩
血管阻塞:肠源性氨进入体循环
门静脉血栓、肝静脉血栓
原发性肝癌:肝对氨代谢能力明显减退
发病机制
一、神经毒素
二、神经递质的变化
1、γ-氨基丁酸/苯二氮(GABA/BZ)神经递质。
2、假性神经递质。
3、色氨酸
一、神经毒素
氨(ammonia)是促发HE最主要的神经毒素。
消化道是氨产生的主要部位(肾脏和肌肉均可产氨),被吸收后通过门静脉进入体循环。
肠道氨来源:
①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生(谷氨酰胺→NH3+谷氨酸);
②肠道细菌对含氨物质(摄入的蛋白质及分泌的尿素)的分解(尿素→NH3+CO2)。
一、神经毒素
存在形式:非离子型氨(NH3)、离子型氨(NH4+)NH3+H+≒NH4+
氨在肠道的吸收主要以NH3弥漫入肠粘膜,结肠内pH>6,NH3大量弥漫入血;pH<6时,则NH3从血液转至肠腔,随粪排泄。
一、神经毒素
健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺,使之极少进入体循环。
肝功能衰竭时,肝脏对氨的代谢能力明显减退;当门体分流存在时,肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环,血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加,使血氨更进一步增高。
一、神经毒素
氨在HE中致病作用依据:
①90%的HE患者动脉血氨明显升高;
②降低血氨的措施对部分HE患者有效。
氨对脑功能的影响
①干扰脑细胞三羧酸循环,使大脑细胞能量供应不足;
②增加了脑对中性氨基酸(amino acid)(酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸——抑制脑功能)摄取;