文档介绍：住院病历姓名:×××                       医保号:性别:女籍贯: 年龄:36岁                            联系电话:民族:汉族工作单位:婚况:已婚                            家庭住址:职业:工人发病节气:白露后病史陈述者: 入院时间:2010年9月8日               病史可靠程度: 病史采集时间:2010年9月8日主述:尿频、尿急、尿痛2周,加重伴腰痛、发热2天。现病史:患者2周前因下阴不洁出现尿频、尿急,排尿疼痛,无发热、腰痛、少尿、无尿等症,当时休息并自服氟哌酸2#BID后症状稍有减轻。2天前因劳累后出现上述症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,伴腰痛,发热,最高体温39℃,畏寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,求治于我院门诊,查尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白细胞管型+/Lp。×109/L,中性粒细胞84%,考虑“急性肾盂肾炎”,为系统治疗入住我科。既往史:平素体健,否认“高血压病”、“糖尿病”、“肾脏病”;否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。白带多,时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史。过敏史:无药物及食物过敏史。个人史:无特殊情况可载。月经史:145/30(量、色、质正常)。婚育史:已婚。顺产1子,10岁。流产1次。家族史:否认有家族性遗传性疾病史。神色形态:神志清楚,精神疲倦,表情正常。正常面容,色泽偏白。发育正常,营养一般,体型偏瘦。体位正常,姿势自然,步态正常。声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。舌象:舌红,苔白。脉象:脉浮数。体格检查: T:℃     R:18次/分    P:96次/分    BP:120/75mmHg 一般情况:神志清楚,精神疲倦,表情正常。面容色偏白。发育正常,营养一般,体型偏瘦。体位正常,步态正常。皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下各可扪及花生米大小淋巴结,表面光滑,无压痛,活动度好,无粘连。头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,,对光反应灵敏。耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡,咽不红,双侧扁桃体不肿大,腭垂居中。颈部:对称,无异常肿块,无强直、压痛,活动无受限,位置居中,甲状腺无肿大或结节。颈动脉无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。乳房:大小正常,无红肿压痛。肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼