疑难病例讨论记录.doc

文档介绍：疑难病例讨论记录讨论时间::儿科医办室参加人员:副主任医师张XX;主治医师:姚XX;住院医师:XXX讨论内容;儿科*,Ⅲ度病案。汇报病历:住院医师王彩弟。,女,月,因间断痉挛性咳嗽、痰鸣3天,喘息、气促、精神反应差加重1天于*年*月*日*时入院。住院治疗*天。:患儿于入院前3天因感冒后出现阵发性痉挛性咳嗽、痰鸣,精神及食欲差,病后口服“头孢氨苄,小儿止咳化痰颗粒”(具体药物剂量不详)等治疗2天,效果不佳,今日患儿咳嗽、痰鸣、喘息、气促加重,嗜睡、精神反应差,哺乳减少来诊,发病过程中无呕吐、腹泻、发绀、呼吸困难及抽风、昏迷症状,以“急性喘息性支气管肺炎”收住本科。:无传染病接触史,无外伤手术史,无输血史,无过敏史。曾因早产儿32周,极低出生体重儿(其母患妊高症)在宝鸡市妇幼保健院住院治疗1月出院。生后50余天患肺炎再次在宝鸡市妇幼保健院住院10天,本次住院前10天曾因痉挛性咳嗽以支气管肺炎在宝鸡市妇幼保健院住院治疗5天好转出院。:体温:37℃,呼吸:38次/分,心率:140次/分,体重:.5kg。发育差,营养极差,神志清楚,精神反应极差,面色苍白,表情自然,反应迟钝,哭声弱小,无脱水貌,无呼吸困难,无三凹征。皮肤颜色苍白,弹性差,无皮疹、紫斑及黄染。浅表淋巴结未扪及。头颅外观无畸形,前囟未闭,大小:2cm×cm,张力不高,头发稀疏、黄,双上眼睑无下垂,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物;无乳突红肿。唇无发绀,唇周无紫绀,咽部充血,颈软,气管居中,双侧呼吸动度一致,节律规则,无吸气性三凹征。双肺呼吸音粗,可闻及痰鸣音及中小水泡音。心率次/分,心音低钝,节律整齐,未闻及病理性杂音,腹部外观平坦,脐无渗液,未见肠型及蠕动波。腹部柔软,,无压痛、反跳痛,未扪及包块。肝脏肋下cm,剑突下cm,脾脏肋下未扪及。肠鸣音正常,无气过水声、金属声。脊柱无畸形,活动度正常,四肢关节无红肿,无双下肢水肿。肢端暖,甲床红润。肛门无畸形,泌尿外***无畸形。神经系统:腹壁反射正常,膝反射正常,双侧巴氏征阴性。布氏征阴性,双侧克氏征阴性。:血常规示:WBC:×109/L,HGB:126g/L,NEUT#:×109/L,NEUT%:%,LYMPH%:%,MONO%:%。心肌酶示:AST:70U/L,CK:200U/L,LDH:309U/L,CK-MB:34U/L,HBDH:278U/L。肺炎支原体(-)。尿粪常规未见明显异常。胸部X线拍片示:支气管肺炎。初步诊断:Ⅲ度。入院后治疗原则***效果及存在治疗疑难重点问题。讨论目的;1;明确诊断;2;治疗原则、主要药物及注意事项。XXX住院医师;根据患儿病史,间断非痉挛性咳嗽、痰鸣、喘息、气促,结合辅助检查。喘息性支气管肺炎多见于1-6个月的小婴儿,以喘憋、三凹征和气促为临床特