文档介绍：急性扁桃体炎病历模板姓名:****性别:男年龄:6岁民族:汉族住址:******婚姻:未婚出生日期:2012-07证件号码:******工作单位:暂无职业:学生详细地址:*****联系电话:-联系人:*****关系:子女入院日期:2017-8-27病历完成日期:2017-8-27病史申诉者:患儿家长代诉可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主述:咽痛,乏力2天。现病史:患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。即往史:平素体质一般,否认“肝炎、结核”等传染性病史,否认有食物、药物过敏史。无手术、外伤史,无输血、献血史,预防接种史随当地社会正规进行。个人史:母孕期健康,足月顺产,第一胎,出生时体重、身高不详。出生时无窒息、缺氧史,无病理性黄疸,混合喂养,按时添加辅食,生长发育正常,智力正常,按时家族史:父母均体健,否认家族中有传染性及遗传性疾病史。体格检查T38℃W23Kg神志清,精神欠佳。营养偏差,发育正常,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气良好,无脓涕,各副鼻窦区无压痛。视嗅听觉正常,唇发绀,牙列整齐,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面。颈部对称无畸形,颈静脉无怒张,甲状腺不大,气管居中。胸廓对称无畸形,双乳对称,未触及肿物,双测呼吸动度一致,语颤均等,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心前区无隆起,,触无震颤,叩诊心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,腹软,无压痛、反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性,肝区无叩击痛,听诊肠鸣音3次/分。肛门及外***未检查。脊柱四肢无畸形,各关节活动自如,双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。专科检查神志清,精神差,口腔粘膜红润,无溃疡,咽部充血,扁桃体III度肿大,无糜烂面。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,听诊右下肺呼吸音粗,可闻及明显干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率80次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及明显杂音,肠鸣音可辅助检查血常规:RBC:*1012/L,WBC:*109/L,Hb:126g/L,PLT:198*109/L;CRP:。初步诊断:急性扁桃体炎医师:2017-8-2711:00首次病程记录患儿****,男,6岁,以“咽痛,乏力2天”为主诉入院。患者于2天前受凉后开始出现咽痛,吞咽时疼痛加剧,全身乏力,头昏,,无鼻塞流涕,无恶心呕吐,无咳嗽咳痰,无心悸气促,在当地卫生所输液治疗后,无明显缓解,遂来我院,查扁桃体III度肿大,拟“急性扁桃体炎”收住我科。患者起病来神志清,精神可,饮食佳,睡眠安,大便小便正常。入院查:T38℃W23Kg。发育正常,营养中等,神志清醒,精神差,表情