文档介绍：上海市居家养老服务申请表附件四附件四上海市居家养老服务申请表区县/街镇:申请人姓名:编号:申请日期:上海市居家养老服务申请表~服务申请人填写~一、个人资料姓性民名别族身份证号码社保卡号文化程度曾从事职业婚姻状况区(县)区(县)街(镇)路□未婚□已婚□丧偶□离婚居(村)委居(村)委弄弄号号室室□文盲□高中□小学□大专□初中□本科及以上出生年月籍贯户籍所在地居住地址邮编街(镇)路住宅电话移动电话与申请人关系代理人姓名代理人地址邮编区(县)街(镇)路住宅电话移动电话居(村)委弄号室二、目前生活状况居住状况□与子女或亲戚朋友同住住房性质□产权房□租赁房□与配偶同住□廉租房□独居□入住养老机构□私房●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料:□能□不能帮助照料●如有,谁帮助照料:□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他二、目前生活状况就医方式(续)□社区医院****惯就诊的医院□家庭病房□外出就诊三、服务申请申请次数□首次申请原因□年老体弱服务需求□生活照料□康复照料□第二次□身体疾病□护理照料□社交帮助□第三次□精神(疾病)□精神慰藉□第四次□智障□肢残四、申请人承诺本人同意将申请书提供给相关机构作服务约定和服务安排之用;本人承诺上述表格中所填内容完全属实,若有虚假之处,愿意承担由此造成的一切后果。申请人/代理人签名申请人代理人签名(盖章)日期~管理机构人员填写~五、服务申请处理结果街道(社区助老服务社:处理意见街道(镇)社区助老服务社:□提供服务(转至“六、服务约定”)□不予服务(原因:)负责人签名(盖章)日期六、服务约定街道(社区助老服务社与服务申请人约定:服务约定街道(镇)社区助老服务社与服务申请人约定:约定内容服务形式:居家养老服务自费金额___________元/月服务开始日期____________具体服务项目:申请人签名(盖章)日期助老服务社负责人签名(盖章)日期