文档介绍：妇产科手术并发泌尿系损伤16例的处理体会
【关键词】妇产科手术;泌尿系损伤;处理
近年来由于基层医院医疗技术水平的迅速提高,妇产科手术致泌尿系统的副损伤较先明显减少,但由于手术范围的扩大及与泌尿系统解剖关系的密切,仍不可完全避免,往往给患者及家属身心健康造成了极大的伤害,应引起高度重视。
1 临床资料
2003年3月至2009年3月解放军第407医院共收治因妇产科手术并发泌尿系损伤(输尿管、膀胱、尿道损伤)16例,年龄22~65岁,,行子宫全切术9例(经腹6例,阴式3例),%;剖宫产4例,占25%;难产2例,%;阴道成形术1例,%。输尿管损伤10例,膀胱损伤5例,尿道损伤1例(发生于阴道成形术)。术中诊断10例,为直接发现或表现术中有较多“渗出液”;术后发现6例,表现为腹腔大量渗液或阴道漏液。根据情况分别行输尿管端端吻合术,输尿管膀胱植入术,膀胱修补术,膀胱阴道瘘及输尿管阴道瘘修补术,尿道修补术。
2 讨论
常见损伤原因:(1)输尿管受盆腔肿瘤的浸润或挤圧,其位置发生改变,导致局部解剖关系不清;(2)误将输尿管当作子宫韧带或输卵管加以切断或结扎;(3)发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管;(4)子宫全切术缝合残端时,如麻醉欠佳、膀胱充盈,缝针易刺破膀胱壁;(5)缺血性损伤:滞产,尤其是第二产程延长,使膀胱、尿道、宫颈等软组织持久的被压迫在耻骨与胎头之间,造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管;(6)手术性创伤:亦有不少是因医生不熟悉泌尿系统解剖关系,手术操作粗糙所致。
术中及时发现和修复是处理泌尿系损伤的最好时机,应充分抓住这一良好时机,如术后发现,往往给治疗造成一定的困难,且给患者及家属身心造成很大的影响。因此在手术当中应时刻保持一定的警觉性,注意泌尿系副损伤的可能,有必要寻找并游离输尿管,看清楚其走行方向,术中加以保护,这都有利于防止泌尿系副损伤。
治疗原则是保存肾功能、恢复尿路通畅。术中发现输尿管、膀胱损伤者,应立即进行修补或吻合,但对于损伤的程度、部位、组织的血供应有良好的判断,仔细探查,防止多处损伤,并预防术后再次发生尿瘘等并发症。对术后24~72 h内发现损伤者,亦可行急诊手术修补或吻合,如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘应在手术后3~6个月,待炎症消退后再行修补吻合术[1]。
对于术后发生尿瘘患者、结合妇科检查、超声及IVU、膀胱镜及逆行插管造影、膀胱亚甲蓝实验等检查,诊断较易确定,但还要注意尿瘘的部位,口径大小,是否存在1处以上的瘘,或同时合并其他泌尿系损伤,这都对制定手术治疗方案有一定的帮助。另外,对于有盆腔恶性肿瘤手术的患者,则在其瘘孔处行组织病理检查,其结果直接影响治疗方案的选择及预后。
输尿管损伤:多位于其下段输尿管,本组10例均为下段输尿管损伤。对于损伤较小,且局部血供良好者可行单纯修补,用4-0可吸收线缝合,局部充分引流即可(本组2例)。对于较大而无法修补的损伤,应视距输尿管开口位置而定:小于3 cm者可直接行输尿管膀胱植入吻合术(本组5例);距输尿管开口3~5 cm处的损伤,可将膀胱充分游离后,行腰肌悬吊术或膀胱角吻合手术(本组1例);距输尿管开口6~10 cm的损伤,可行输尿管膀胱瓣吻合术(本组1例);对于大于10 cm者