文档介绍：非自然疾病(外伤、中毒等)医疗费原因调查表受理编号:受理日期:身份证号姓名社保编号联系电话(短信通知)性别年龄工作单位现居住地址首诊医院住院号疾病诊断转诊医院住院号疾病诊断个人自诉:1、受伤时间:2、受伤地点:3、报110□、120□:拨打120的电话号码:否□接送去医院人员姓名:电话:4、受伤经过:本人保证:以上所填报的信息内容完全属实,不属于工伤;外伤申报前没有、外伤申报后也不会因此与其他人或相关单位发生民事诉讼或法律纠纷,没有得到有关赔偿。若有隐瞒、欺诈、弄虚作假等不实情形,本人愿承担由此引起的一切后果:届时将已领取的待遇无条件予以退还,并承担因欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇产生的行政或刑事法律责任。上述信息如有变化将及时书面向社保经办机构反馈。本表内容已阅(手写):本人签名:单位提供:在职人员提供受伤当月考勤表(热敏考勤卡或者电子考勤表的复印件、加盖公章)该职工的工作部门是:从事工种:该职工在本企业(公司)没有发生工伤事故。单位证明人姓名:证明人身份证号码:单位盖章:自由职业者和退休人员只要社区或村委盖章即可。社保中心调查情况:年月日社保中心处理意见:年月日说明:1、申报人需提供首诊医院的门(急)诊病历、有效票据、费用清单、出院记录(小结)等相关资料(市外就诊的需提供入院记录)。2、报警的需提供接警记录或交通事故认定书,机动车需提供行驶证和驾驶证正、副证原件。3、外伤申报应在跨年度内的二个月内申报(医保结算年度为当年7月1日至次年6月30日),逾期不予受理。4、除特殊情况,资料齐全,自受理之日起一个月内结付完毕。