文档介绍：精神科护理查房查房日期:查房主持人:病历汇报人:一、一般资料:科别:病室:床号:住院号:患者姓名:性别:年龄:5职业:退休民族:汉籍贯:婚姻状况:未婚文化程度:宗教信仰:否认病历叙述者:xxx(其兄)可靠程度:可靠入院方式:非自愿入院入院时间:病历记录时间:入院诊断:偏执型精神分裂症明确诊断:偏执型精神分裂症参与查房人员:xxx全体护理人员二、主观资料::凭空闻声、视物,疑心被害,自语、自笑28年余现病史:病史不详,仅知患者于1990年(26岁)与家人打麻将,输钱后与兄争吵,并摔碎厨房的酱油瓶,家人将其关入卧室后,踹坏屋门,家人无法护理,次日送入“xxx”治疗,诊断:“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑,手指在手心上写字,冲动毁物、疑心被害,凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针,让其脑袋上长瘤,往身上喷铁屑等症状28年,曾先后5次住“xxx医院”,3次“xx医院”治疗,均诊断为“精神分裂症”,先后服用***哌啶醇、***氮平、***片等药物治疗,均好转出院。出院后患者拒服药,病情波动明显,末次出院时间为2014年1月7日,因“xx医院”拆迁,转入我院治疗,后逐渐将药物调整为***氮平片,***口崩片治疗,因我院医保实时结算,办理周转手续,入院治疗。既往史:患者在外院多次测血糖>,诊断Ⅱ型糖尿病(具体不详),现服用盐酸二甲双胍,半片250mg3次/日降糖治疗,近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。患者在外院多次测胆固醇>,诊断为高脂血症,经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗,现血脂正常。患者住我院期间曾出现大便干燥,排便不畅,诊断便秘,经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗,现无便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少,经金天格胶囊强骨治疗,现骨量基本恢复正常。否认高血压病史,否认昏迷抽搐史,否认精神活性物质依赖史,否认冠心病史,否认肾病史,否认肝炎病史及其密切接触史,否认结核病史及其密切接触史,否认外伤史,否认血制品输注史,预防接种史按计划进行。个人史:原籍出生,胞4行4,足月顺产,母孕期健康,婴幼儿期生长正常,适龄上学,成绩一般,顺读至高中毕业,考入xxx大学后成绩渐差,大三时自行退学,待业1年余,后至现单位工作,能力一般,与同事关系一般。吸烟史30余年,原烟量20只/日,现烟量6只/日,否认饮酒史,否认外地久居史,否认血吸虫病疫水接触史,否认地方病或传染病流行区居住史,否认毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活规律,否认缺乏体力活动等不健康生活****惯,否认冶游史,否认性病史。婚育史:未婚、未育家族史:否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及***史,否认近亲婚配史否认家族性遗传病、传染病史,否认冠心病早发家族史,否认高血压家族史,否认糖尿病家族史。否认其他躯体疾病遗传史。过敏史:否认食物,:既往生活状况:饮食:一日三餐,荤素搭配,主食四两,菜适量。饮水每日2000ml,以白开水为主睡眠:每日睡眠8小时,夜尿2-3次,晨起精神好,午睡2小时排泄:大便每2-3天一次,黄色成形软便,无排便困难小便每日5-6次,黄色澄清尿,无尿急,尿频,尿痛等现生活状况:无明显改变自理程度::病前性格:内向,孤僻,胆小,固执