降低给药错误发生率教学文案.pptx

文档介绍：运用PDCA循环法降低给药错误发生率项目汇报###医院护理部二○一五年五月三十日现状把握我院2012年年底正式启用“护理不良事件上报系统”,2013年1月至6月共接收给药不良事件39例,其中:给药错误5例给药安全隐患34例P医院现状P上报的给药不良事件未上报的隐患和错误!!品质团队临床科室疝儿外科、儿科、肿瘤科、肝胆外科等P解析—事件分析P英国为期5年的研究表明:195起医院用药错误事件中59%与护士有关给药错误定义:指在开医嘱、转录、%%【1】【J】.,11(28):3918-3920.【2】【J】.,11(27):25-27P解析——头脑风暴腕带佩戴依从性差手写腕带字迹不清床头卡字不醒目药物标识不醒目料标识包装相似工作量大环境不舒适外界干扰病人多环机PDA信号不稳定PDA数量不足PDA未全面上线护生带教不到位个别口服药无法拆零发药摆药后未核对奖惩机制不完善责任制护理不到位PDA相关流程不完善培训缺实效信息支撑不到位法医嘱不规范医生医护沟通不到位缺责任心缺乏沟通技巧惯性思维知识缺乏护士长管理不到位护士观察不到位发药错误药师指导不够把关不严病人及家属依从性差病情重理解能力不佳风险意识不强人为关闭PDA报警人制度流程执行不规范给药错误原因分析P解析——要因确定P单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容单击此处添加段落文字内容培训及教学缺乏实效123确定要因PDA相关流程不完善D制度流程执行不到位1