文档介绍：糖尿病下肢动脉血管病变的特点及临床评价
武宝玉袁申元
    糖尿病下肢动脉血管病变(lower-extremity arterial disease,LEAD)又称周围血管病变(peripheral vascular disease,PVD)是导致下肢截肢,特别是高位截肢和再次截肢的主要原因,其发病率较非糖尿病者高20倍,%的病人在诊断糖尿病时即已存在LEAD,并随年龄、病程的增加而增多,%。有严重LEAD的患者不仅面临下肢截肢的危险,而且死亡的危险也增加4~7倍。
1 糖尿病下肢动脉血管的病变特点
糖尿病大血管的基本病变——粥样硬化斑块(脂质沉积、平滑肌细胞、单核细胞、巨噬细胞)与非糖尿病者相同,但糖尿病患者起病早、进展快、无明显性别差异,而且由于糖尿病时凝血活性增强更易形成血栓[1]。糖尿病大血管病变最大的特点是病变分布与非糖尿病者不同。非糖尿病者大血管病变主要分布于近端动脉,如主动脉、髂动脉、浅表的股动脉和少量的远端动脉,而糖尿病者大血管病变则主要累及膝以下胫腓动脉[2]。%,%;%,%,故又称之为糖尿病“胫动脉病”[2,3]。糖尿病大血管病变的另一重要特点是下肢血管动脉中膜钙化(medial arterial calcification)尤为突出,并与糖尿病大血管病变的分布特点(主要累及膝下)有关[4]。动脉钙化以踝部最多,趾部较少,足的背部又较趾部为多[5]。Orchard等[5]报道,通过X线检查,%,%,%。Smith等[6]对428例糖尿病患者足部进行X线检查,结果显示,糖尿病患者足部动脉钙化有显著高的患病率,并与下肢截肢有关。%,%。Chantelau等[4]报道,42例有下肢动脉血管粥样硬化病变的糖尿病患者中,有前足动脉(跖动脉)钙化者为22例(%),而且男性为16/42例(%),显著多于女性的6/42例(%),并与病程相关。%,%,%%。而且动脉钙化使胫腓动脉病变显著加重,动脉钙化组发生闭塞性病变(部分或者全部)%,%。
目前认为糖尿病患者动脉钙化可使糖尿病大血管病变出现以膝下血管病变为突出的特点,但发生钙化的原因尚不十分清楚,可能与以下因素有关:①神经病变。动脉钙化与交感神经纤维切除显著相关,与糖尿病神经病变显著相关,故认为糖尿病周围神经病变主要发生于下肢(特别是膝下、足部),因此糖尿病患者足部动脉钙化多见,下肢动脉血管病变严重。有神经性溃疡者下肢动脉钙化显著多于无溃疡者,提示动脉钙化与神经病变的程度相关[4,5];②动脉钙化也与血肌酐水平的升高显著相关,故糖尿病肾病者动脉钙化显著增多[4,5];③动脉钙化也与糖尿病视网膜病变显著相关[5];④钙代谢异常、血脂代谢紊乱、吸烟和饮酒等因素与动脉钙化的关系尚不清楚[5]。
目前认为糖尿病动脉粥样硬化发病的主要原因为胰岛素抵抗(insulin resistance)及非酶糖基化(no-enzymatic glycation)。胰岛素抵抗为一综合征,可出现于糖尿病发病前,包括高胰岛素血症、血脂代谢异常、肥胖、高血压等。其中脂代谢异常可出现致粥样硬化脂质谱,即出现小的、致密的低密度脂蛋白(LDL)和降低的高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇(CHO)及升高的甘油三脂(TG)水平。高血糖状态下血糖与血循环及组织中的蛋白质非酶结合形成糖基化终末产物(advaced glycation end products,AGE)对粥样硬化的发展起到重要作用。AGE形成过程中可刺激产生氧自由基损伤内皮细胞,AGE与内皮细胞结合可损害内皮细胞功能,AGE与单核/巨噬细胞结合刺激产生细胞分裂素、生长因子和基质成份,促进粥样斑块形成。LDL的糖基化使之易于为巨噬细胞吞噬,胶原蛋白的糖基化和交联使LDL在基质中沉积增多,并使血管壁硬化。
糖尿病患者发生动脉粥样硬化最重要的危险因素是遗传易感性。其它危险因素还包括脂质代谢异常、高胰岛素血症、高血糖状态、糖尿病病程、高血压、肥胖和吸烟等[1]。然而经多变量分析(multivariate analysis)显示,收缩压(SBP)的增高、TG水平的增高和HDL-CHO水平的降低为糖尿病LEAD发病的显著危险因素;而总CHO水平、舒张压(DB