文档介绍：出院记录第()次入院姓名:性别:年龄: 住院号入院科室:出院科室:入院时间:出院时间:住院天数:入院情况:患者,女,,因""于入院。入院查体:双侧乳房发育正常。皮肤色泽正常,无红肿、糜烂及破溃。局部皮肤无橘皮症及酒窝征,无乳头乳晕无糜烂,乳头无内陷或抬高。,表面欠光滑,质中,无压痛,边界欠清,活动度佳。乳头未触及肿物,乳头无溢液。双侧锁骨上下未触及肿大淋巴结。左乳、双腋窝未见异常。辅助检查:B超(广西医科大一附院,2011-8-02,超声号:1108079):右乳实质性占位。入院诊断:左/右乳肿物性质待查(乳腺癌?)诊疗经过:入院完善相关检查,三大常规、心肝肾功能、肿瘤标记物、血糖、凝血功能未见明显异常。2015-08-05乳腺MRI:右侧乳腺上象限可见一异常信号肿物影,**,考虑不排除恶性病变。于2011-08-05在我院行局麻下右乳肿物穿刺术,,术后病理:右乳浸润性导管癌,Ⅲ级,癌组织免疫组化染色呈:ER(-),PR(-),CerbB-2(++),Ki-67约30%。2016-08-10在我院行全麻下保留乳头乳晕右乳腺单纯切除+区域淋巴结清扫+同侧背阔肌皮瓣转移乳房重建术,胸肌间淋巴结1/1个,腋窝淋巴结0/13有转移癌。FISH检测:阳性(HER-2扩增)。术后患者恢复可,拟行行EC*4-T*4与曲妥珠单抗联合化疗方案8周期,于2015-08-29行第一次化疗。具体为:表柔比星140mgd1+环磷酰***900mgd1。化疗过程顺利,复查血常规:WBC,予办理出院。出院诊断:左/右乳浸润性导管癌(pTNM,期,luminalA/B型,Her-2过表达型,三阴型