【医院授权委托书 拒绝】医院授权委托书.doc

文档介绍：【医院授权委托书拒绝】医院授权委托书【医院授权委托书】姓名:性别:年龄:住院号: 委托人(患者本人):性别:年龄: 有效证件号码: 住址: 委托人:性别:年龄:联系电话: 有效证件号码: 住址: 与患者的关系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他本人于年月日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。患者签名:(或手印)年月日时分受托人签名:(或手印)年月日时分医师签名: 谈话地点:年月日时分相关医院药品采购授权委托书医院授权委托书样本