文档介绍：医保办:翟元红医保基础知识培训总则甲方(指医保)乙方(指我院)应坚持“以病人为中心”的服务宗旨,在诊疗服务中应严格遵守《医疗护理技术操作规范》,因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。在疗效基本相同的情况下,应优先使用医疗保险报销范围内价格较低的药物和诊疗项目,切实减轻参保人员的医疗费用负担。基础管理010203乙方应按照卫生部《医疗机构管理条例》和处方管理办法》规定保存病历和处方:应按照《病历书写基本规范》的要求书写病历,不得随意涂改和伪造。乙方应加强外伤参保人员的就医管理,应在病历里详细记录参保人员受伤的具体时间、详细地点、原因、经过等。不得将《社会保险法》和医疗保险政策规定不予支付的费用纳入医保结算。具体指不得将工伤、车祸、打架、斗殴、自残等外伤参保病人纳入报销。乙方对参保人员不得有服务及价格歧视。若乙方对参保人员所提供的服务价格高于非参保人员,高出部分费用甲方不予支付,若已支付,甲方有权问责。特殊疾病门诊检查和用药参保人员住院出院带药(以出院第一诊断药物为主,不得带与疾病无关的药品),不超过5种(出院不准带肌注和静脉药品),且不超过7天剂量(特殊疾病用药不超过14天)。目录010203医疗行为重点要解决5个为什么为什么要作出这样的诊断?这就要求诊断依据要简明扼要、正确、准确地对主诉、病史、体检、辅助检查(化验)等的记录。为什么要收住院?理由要充分,不然违背医保规定要支付违约金的。为什么要做相应的化验(检查)?病历及病程录入要有阐述及理由。CONTENTS目录0405医疗行为重点要解决5个为什么为什么要进行这样的治疗?要遵循教材及国家颁布的该病治疗指南中的治疗原则。为什么要收取这样的费用?要与诊断相符合(所有的医疗行为,如检查、治疗等)、病历书写(主诉、现病史、过去史、查体、病程记录、诊断及诊断依据)与住院中的检查、化验、治疗、收费都要相互印证及吻合。医疗服务协议知识摘要要严格把握病人住院指征,入院诊断应有充足的依据(包括化验检查结果、影像检查结果),不得将不符合住院条件的参保人员接收住院。乙方应制订住院病人管理规章制度,并督促医保病人遵守。病人在住院期间应24小时在院不得请假,如特殊情况确需在非治疗期间短时间离院外出的,报医院医保办备案。请假报告与病人病历一起保管以备查:1级护理病人不能请假,也不能批假。请假时间超过1天以上的,应办理出院手续。治疗期间(上午8:30—11:30,下午14:30—17:30)不在院,视为挂床住院。医疗服务协议知识摘要住院期间未做实际性治疗,检查化验费、口服药和出院带药费之和超过总费用60%的,视为挂床住院。不得无故推诿病人,不得将符合住院条件的参保病人拒收住院;不得将未达到出院标准或治疗尚未完成的参保病人以费用不够等理由要求患者提前出院;不得以患者住院时间过长、费用过高、单病种费用额度等理由要求患者出院结算在重新办理入院,将本可以在一次住院期间完成的治疗费用分解成两次或多次结算以逃避医保协议和考核。医疗服务协议知识摘要一个医保年度内,参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天。28天内因同一疾病到其他定点医疗机构住院,经甲方审核确认属乙方未治愈的,扣除参保人前次住院的医疗费用。,清单上的明细项目必须与住院医嘱吻合。医保病人的检查、治疗和用药应以降低参保个人负担为原则,严格遵守“三个目录”规定。确因病情需要使用部分或完全自费的药品、材料及检查、治疗项目时,应填写《医保自费项目同意书》列出个人自付项目清单并注明自付比例和金额,经病人或家属同意并签字认可的费用,参保人员有权拒付。医疗服务协议知识摘要