文档介绍：健康问卷调查表————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期: 陕西惠民健康管理有限公司客户信息及健康调查问卷各位朋友:   谢谢您对我们“惠民健康管理服务中心”工作的大力支持。您所提供的每一项内容和信息都将作为基本数据使用。为保证调查结果的客观性,请您尽可能如实地选择每一调查内容的答案。若有您不便回答的问题,也可以不填。    再一次谢谢您的理解和支持。姓名:性别:年龄:身高:体重:身份证号:联系电话:QQ号码:微信号码:邮箱地址:收件地址:注册条形码:紧急联系人姓名:紧急联系人电话:您的婚姻状况()单身()已婚您的职业()公务员()教师()医护人员()工人()农民()商人()金融从业人员()互联网从业人员()退休()其他您觉得自己健康吗? 健康不健康一般般健康包括哪几个方面? [多选题]()合理的饮食()均衡的营养()适当的运动()愉快的心态()以上四项都包括人体需要的营养素有: [多选题]()蛋白质()碳水化合物()脂类()矿物质()维生素()水()膳食纤维是否做到三餐的食物品种多样化?()是()否日常饮食的口味是否以浓烈居多?()是()否你平时有吃保健品或做理疗吗?()有()没有平时多久做一次体检?()1年()没规律()很多年没体检()生病的时候去()单位体检才查您三餐规律吗?()三餐都比较规律()不吃早餐()不吃晚餐()很不规律是否经常饮酒?()是()否是否有长期吸烟的****惯?()是()否一起来了解一下您的消化系统: ()经常消化不良()经常便秘()偶尔轻度腹泻()肝功能下降是否患有或曾经患有以下胃病(可多选)?()慢性胃炎()胃溃疡()十二指肠溃疡()胃息肉()胃良性肿瘤提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的神经系统: [多选题]()失眠()记忆力下降()注意力不能集中平时的休息时间是:()10点以前()10点—12点之间()12点之后睡眠质量如何?()好()一般()差睡眠过程中是否打鼾?()是()否提示: 这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的循环系统: [多选题]()手脚冰凉()动脉硬化()血脂升高提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的运动系统: [多选题]()体力不支()肌肉关节酸痛()骨质酥松是否经常进行包括走路在内的户外活动/运动?()是()否提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的免疫系统: [多选题]()免疫力降低(容易感冒、腹泻)()皮肤容易过敏提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的内分泌系统: [多选题]()月经异常()容易长斑()脾气暴躁()性功能下降提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的呼吸系统: [多选题]()气短()气喘()容易咳嗽()鼻炎是否患有或曾经患有某种呼吸系统疾病?()是()否是否长期生活在空气污染比较严重的地区?()是()否提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。一起来了解一下您的泌尿生殖系统; [多选题]()尿频()尿急()夜间多尿()晨起容易浮肿提示:这是一道多项选择题如生活中有发生以上任何现象请选择。乏力、发软、奢睡或昏睡、无精打采()有()无烦躁、易激动、焦虑不安()有()、头疼、无精神()有()无恶心、无食欲、消化不良()有()无注意力不集中、易出错、厌倦工作()有()无是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎?()是()否是否患有以下肝脏疾病?()脂肪肝()酒精肝()肝纤维化父亲是否患有或曾经患有以下疾病(可多选)?()肺癌()糖尿病()高血压()高血脂()肥胖症()冠心病/心肌梗塞()中风()胃癌()肝癌母亲是否患有或曾经患有以下疾病(可多选)?()肺癌()糖尿病()高血压()高血脂()肥胖症()冠心病/心肌梗塞