文档介绍：现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。病程中无畏寒、发热,无头痛、无喷射性呕吐,无意识障碍、抽搐,无肢体活动障碍,无视物旋转,无耳鸣、听力减退,无吞咽困难,无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,无胸闷、气促,无夜间阵发性呼吸困难,目前患者精神、食欲尚可,睡眠尚可,大小便正常。既往史:无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史,无肾脏疾患史,有“高血压病”病史10年,平素口服“珍菊降压片”治疗,血压控制尚可。有“胆囊结石”病史2年,无药物过敏史,无重大外伤、手术史,无输血史。预防接种随社会程序进行。个人史:出生本地,未长期居住外地,无疫水接触史,否认冶游史,有吸烟史约10余年,每日吸烟量约10支,现已戒烟10年,有饮酒史约30余年,每日饮酒量约白酒50克,现已戒酒4年。25岁结婚,育有2子3女,配偶及子女均体健。家族史:家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。℃,P71次/分,R18次/分,Bp165/80mmHg发育正常,营养中等,神志清,自主体位,体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛。眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳鼻无畸形,无脓性分泌物,各副鼻窦区、乳突区无压痛。唇无发绀,口腔粘膜无溃疡,咽不充血,伸舌居中,扁桃体不肿大。颈软、无抵抗,颈静脉不怒张,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛,胸壁静脉不曲张,两侧呼吸运动均匀对称,两侧触觉语颤对称,两肺叩诊清音,呼吸音稍粗,未闻及干湿性罗音。心尖搏动位置正常范围内,无震颤,心浊音界不扩大,心率71次/分,律不齐,心音不减弱,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,腹部无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩击痛。肠鸣音正常。脊柱及四肢无畸形、活动正常,关节无红肿、压痛,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,嗅觉正常,视野无缺省,眼球运动无震颤,两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,两侧额纹、鼻唇沟对称,口角无歪斜,伸舌居中,鼓气试验阴性,吞咽无呛咳。两侧上、下肢肌力:Ⅴ级,四肢肌张力正常。角膜反射、压眶反射及腹壁反射存在。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射均存在,两侧巴彬斯基征:阴性,两侧戈登征:阴性。脑膜剌激征:颈软,布鲁金斯基征阴性,克尼格氏征阴性。辅助检查头颅CT:患者拒绝检查(已签字)。血常规(2012-01-17):×109/L,,血红蛋白150g/L,血小板118×109/L。心电图(2012-01-17):窦性心律,心率:71次/分,窦性心率不齐。B超(2012-01-17):脂肪肝,胆囊结石。入院诊断:脑梗塞高血压病2级(极高危)胆囊结石心律失常——窦性心律不齐2012-03-1709:50首次病程记录患者ⅩⅩ,Ⅹ,Ⅹ岁,家住ⅩⅩ,因“反复头晕、头昏3年,再发7天”于2012-0