文档介绍：老年骨质疏松性髋部骨折的围手术期治疗进展
作者:郝东升,尹芸生作者单位:山西医科大学第二医院骨科,山西太原 030001
【关键词】老年骨质疏松性髋部骨折围手术期治疗
骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的,致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的全身性骨骼疾病[1]。骨折是骨质疏松症最具破坏性的结局,严重危害老年人的身体健康,特别是髋部骨折,病人常常因卧床发生坠积性肺炎、深静脉血栓及肺栓塞、褥疮、泌尿系统感染等严重并发症而死亡,必须积极治疗。多数情况下以手术治疗为首选,达到减轻疼痛、恢复肢体功能、早期离床活动、减少并发症的目的[2]。但由于存在骨质疏松的基础病变,手术难度大,而老年人合并多脏器功能减退使得围手术期治疗也具有巨大挑战性,如果在围手术期出现严重并发症而致残、致死,将使手术本身毫无意义。有效的术前评估、治疗内科基础疾病、预防术后并发症和抗骨质疏松治疗是围手术期治疗的关键。
1 手术时机
延期手术还是急诊手术来治疗髋部骨折,仍存在争议。在全身情况稳定后多数病人的手术能够在72 h内进行,有研究表明,在24~48 h内手术可降低1年死亡率[3]。而Grimes等[4]通过对8 383 例髋部骨折病人的回顾性分析发现,入院72 h后实施手术并不增加远期(≤18年)死亡率,但褥疮的发生率增加2倍。术前内科评估有时是手术延迟的原因,Orosz等[5]通过对571 例髋部骨折病人的研究,总结手术延迟超过24 h的原因,52%是合理的常规内科评估时间,仅8%是因全身情况差而延迟手术,29%是由于手术间或手术人员紧缺。部分手术延迟是由于髋部骨折病人术前评估时缺乏明确的指导方案,组织多学科进行快速有效的术前评估,建立险情处理预案,是理想的解决方案。延迟手术可能会因为并发症的出现而丧失手术机会。因此,除危重患者外,高龄合并内科基础疾病者已不是手术禁忌证。如伤前能够自由户外活动,全身脏器无严重病变者,选择急诊手术;对暂无条件急诊手术的危重患者,经过7~10 d短期调整,待病情改善后再手术[6]。
2 围手术期疼痛控制
老年病人的围手术期疼痛控制施行起来有一定困难,需有内科和老年科医生的帮助。Morrison等[7]在一个541 例髋部骨折病人的前瞻性队列研究中发现,未控制的疼痛和使用派替啶镇痛是引起谵妄的潜在因素。在认知力完整的病人中,严重的围手术期疼痛使谵妄的危险性增加9倍。随后的研究[8]发现,静息时疼痛评分较高的病人住院天数显著延长( d,对照组6 d),术后3 d能下地走动的显著减少,6个月时运动评分显著偏低。
3 摔倒的预防
大约90%的病例在髋部骨折前曾摔倒。大多数摔倒与病人自身的缺陷有关,如肌力差、步态平衡能力差、视力受损、关节炎、忧郁症、认知障碍及服用可增加摔倒危险的药物[9]。这就需要找出多个疾病之间的联系,加强用药监督。一项养老院病人的队列研究发现,加用苯二氮罩类或抗精神病药物使摔倒的危险增加11倍[10]。因此,建议尽量避免使用这些药物。髋部骨折病人是发生再次骨折的高危人群。12%的病人在髋部骨折的恢复过程中经历过再次摔倒。再次摔倒的主要原因包括高龄、大小便失禁和使用轮椅,50%的摔倒发生在由坐位转为站立时[11]。这些高危病人应被定为预防围手术期摔倒的目标人群,在体位变化应接受帮助。维生素D对