文档介绍：2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。跌倒事件事件经过患者陆国义,男,87岁,住院号0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-2911:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,,,AST23U/L,ALT18U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。患者于2013-07-0503:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。07-06请外科会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。组织讨论:事件还原2013年7月5日03:40患者在自行下床小便时,不慎跌倒头部疼痛患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院诊断:原发性肝癌介入术后肝硬化现头部缝合处无渗血、渗液立即处置Ⅱ级护理患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院原发性肝癌介入术后肝硬化纳差卧床高龄组织讨论:分析原因二级护理药物入院第7天入院跌倒评估1分未及时再次评分奥唯加斑蝥酸纳达力叮上善护士家属家属在床边休息安全意识患者病人角色缺如刚睡醒对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析找出原因高危人群无记录级别护理高危评估率未达100%培训问题监管机制病区管理环境标识交接班地面夜间光线不足安全知识床与患者的匹配问题的根本原因确定要因1、跌倒评估不到位。2、关键时间段巡视不到位3、患者高危人群护理措施不到位。4、培训和监管不到位。实施计划1、连续性评估:了解患者病情,责任护士每日评估(床边活动能力评估和头部伤口观察)。2、落实措施:床边标识,安全宣教,床栏使用,提醒,医护沟通3、培训监管:强化护理人员安全意识,落实安全措施。