文档介绍：问卷编号:__________调查员:___________调查地点:医养结合养老模式发展情况调查问卷尊敬的女士/先生:您好!我们是西安灞桥普康中医医院的调查员,本次调查的目的是为了全面了解我市广大居民对于医养结合养老模式的认知状况,探寻一种适合在我院推广和发展的养老模式,进而为老年人提供发展和完善的社会保障措施、推广和普及医养结合养老模式的理论支持。您只需根据自己的实际情况,在每个问题给出的答案前选择一个合适的答案打“√”或者在“___”中填写适当内容。衷心感谢您的支持和协助!祝您生活幸福!西安灞桥普康中医医院2018年12月一、个人基本情况A1您的性别:1、男2、女A2您的年龄:________岁A3您所受的教育程度:1、无正式教育(未上过学)2、小学3、初中4、高中5、中专/职校6、大专/电大7、大学(本科)8、::________1、国营企业领导2、国营企业员工3、民营企业领导4、民营企业员工5、公务员或事业单位员工6、个体从业者7、外来务工人员8、军人9、农民10、无业11、待业12、其他A5您的婚姻状况:1、未婚2、已婚3、离婚4、丧偶A6您月的收入为________元A7、您平均每个月的总花销为________元,其中医疗费花销为元。二、家庭状况B1您有几个兄弟姐妹1、无2、一个3、两个4、三个及以上B2您有无子女情况:1、暂无2、1个3、2个及以上B3、您的家庭结构是:1、核心家庭2、夫妻家庭3、主干(直系)家庭4、联合家庭5、隔代家庭6、单亲家庭B4、您家庭主要成员的基本情况:成员职业收入身体状况健康一般较差但能自理部分不能自理完全不能自理三、医养结合养老模式认知情况医养结合养老模式是指以失能、半失能老人为目标群体,以养老机构内设医疗机构、养老与医疗机构合作等创新方式提供服务,并重点强调区别于传统机构养老服务的专业医疗服务。它是对传统机构养老模式的更新,是经济社会发展后对养老服务提升的必然要求。C1您是否知道医养结合养老模式(选择“否”的话跳转C5)是2、否C2您了解医养结合养老模式的渠道是1、电视、网络2、报刊杂志3、专业书籍4、听别人提起5、其他________C3您对医养结合养老模式的了解程度1、非常了解2、比较了解3、一般了解4、不太了解5、根本不了解C4您所知晓的养老机构是否有提供该类医养结合养老模式业务1、有,且多家提供2、有,但少数提供3、没有任何一家提供4、不清楚C5在此之后,您是否打算认真详细地了解医养结合养老模式?1、是2、否3、看情况C6您觉得独生子女家庭的养老问题面对的困难是什么:(多选题)、外出或发生意外,服务缺乏可替代的家庭养老支持C7当前养老中存在的问题()多项选择A子女不尽责任抛弃老人B孤寡老人很多得不到管理C老人的养老金得不到及时的发放造成养老困难D老人身体不好造成医药费花费太多C8您或您的家庭对保险的持有情况:(在持有的保险后的方格中打“√”)保险性质未购买社会保险商业保险养老保险保障险综合险医疗保险健康险车险意外险养老险四、对医养结合养老模式的期待情况D1如果有一种主要针对慢性疾病、生活不能自理等需长期照料