文档介绍：:..工伤职工旧伤复发治疗申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位工伤类别病史及治疗经过诊断:协议医疗机构意见治疗意见:(立点医院医保办盖章)医师:科主任:年月劳动能力鉴定结论(单位盖章)经办人:年月日该工伤职工工伤医疗诊断结论为9同意社保经办按工伤部位对症治疗天3机构意见(单位盖章)经办人:负责人:年月日备注填表说明:此表一式三份,」伤复发治疗时填写。病史及治疗经过一栏填写首次诊断的时间、经治疗的医疗机构名称及“工伤认定通知书”中的受伤时间、受伤经过、受伤部位。工伤职工辅助器具配置申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间认定时间伤残部位伤残等级工伤类別是否首次女装协议医疗机构意见目前残情:建议安装何种辅助器具:(定点医院医保办盖章)医师: 经办人: 年月口劳动能力鉴定结论(单位盖章)经办人: 年月曰工伤保险经办机构意见同意按规定,配置 ,限额为 ,使用年限为年。(单位盖章)经办人: 负责人: 年月FI备注填表说明:此表一式三份,市单位、中请人中请配置辅助器具时填写。工伤保险转诊转院申请表姓名性别年龄医保号身份证联系人地址号码及电话工伤时间认定时间及文号伤残部位病史、诊断及治疗经过:协议医疗机构意见转诊转院原因:建议转往何院:(处点医院医保办盖章)主治医师:科主任:主管院长:年月日用人单位意见(单位盖章)经办人:负责人:年月日该工伤职工工伤保疗诊断结论为,同工伤保险经办机构意转往医院工伤部位对症治疗。意见(单位盖章)经办人:负责人:年月日备注注:-此表一式二份,用人单位和经办机构各一份;2、附会诊单、检查报告单(复印件)平顶山市工伤保险长期待遇调整表单位名称(章) 单位编码:姓名性别身份证号医保号工伤(亡)时间在职或退休工伤或职业病鉴定时间伤残级别护理等级首次核立时 1'可首次核定金额调整次数长期待遇项目调整前金额(元)本次增加金额调整后金额(元)伤残津贴护理费供养亲属抚恤金①供养亲属抚恤金②供养亲属抚恤金③供养亲属抚恤金④备注核思见1调整原因:2、调整方式:1)定额调整2)比例调整3、调整时间: 年月日4、办理时间:经办人: (经办机构盖章)注:本表一式两份,单位、经办机构各存一份。工伤职工康复申请表姓名性别年龄医保号身份证号码联系人地址及电话工伤时间伤残部位用人单位填写病史及治疗经过协议医疗机构意见目前伤情:康复意见:(单位盖章)医师: 科主任: 年月曰用人单位意见(单位盖章)经办人: 年刀口社保机构意见该工伤职工工伤医疗诊断结论为 ,同意按工伤部位对症康复治疗天。(单位盖章)经办人: 负责人: 年刀日备注填表说明:此表一式两份,由单位、申请人屮请工伤康复治疗时填写。协议页疗机构意见栏应注明康复的理由及康复机构的名称。平顶山市工伤职工医疗费、劳动能力鉴定费、住院伙食补助费、交通住宿费申报表中报单位(盖章): 编号:姓名性别年龄身份证号医保号工伤时IT]工伤认定书文号就诊医院工伤部位转诊医&2诊断结果待遇项目1、工伤医疗费治疗时间:从年月H至年月日共天住院费手术费护理费药品费输血费其它检查费化验费合计金额治疗费放射费单据张数2、交通费交