文档介绍：罗源县医院临床医疗片区(含医技)质量控制标准(一)非手术科室医疗质量控制标准质控要点1:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核内容及评估标准:全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定并签审,疑难危重患者诊治方案需经副高以上人员确定。诊疗方案应随病情变化和评估结果及时调整,检查治疗计划及方案调整、分析须在病历中记录。质控要点2:加强运行病历的监控与管理,落实核心制度和规范要求,提高医疗质量,保障治疗安全、及时、有效、经济。考核内容及评估标准:明确各级医师病历书写职责,严格遵守病历书写规定,病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当,知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督,1并有活动记录。科室设兼职质控员,明晰责任分工,科主任组织质检员及相关人员,及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量,发现问题应及时整改、处理,并追踪落实情况。质控要点3:落实三级医师负责制,加强护理管理。考核内容及评估标准:严格执行《三级医师负责制度》,在临床科室的整个医疗活动中,必须履行科主任领导下的三级负责制,逐级负责,逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求,尽量确定各级医师查房时间,由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房,并对终末病历及环节病历进行检查、评价。质控要点4:规范治疗,合理用药,严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。考核内容及评估标准:按照福建省《抗菌药物临床应用指导原则》及我院制订的《抗菌药物分级管理实施细则》,规范科室抗菌药物的应用,由质检及临床药学制定相应的检查落实方案,有整改通知,有落实及改进的措施及记录。质控要点5:有危重病人抢救流程,规范三级医师报告和职责,提高抢救成功率;严格并发症和医院感染事件报告制度,不瞒报和漏报。考核内容及评估标准:各专业制定本专业的危重病人抢救流程,加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训,急危重症抢救成功率须≥80%。规范三级医师报告制度和相应职责,规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。质控要点6:按手术诊疗管理有创诊疗操作。考核内容及评估标准:各临床科室所开展有创诊疗操作,要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平,建立定期自查、考核、2评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。质控要点7:开展重点病种质量监控管理。考核内容及评估标准:分别制定本专业常见病、多发病及并发症少的单发病病种质量控制计划,实行一定时段内所有病例质量考核。结合临床诊疗实际,应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准,规范医疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确,治疗方案恰当,检查处理适宜,用药合理安全,急重症处理及时、有效。确定急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性脑卒中等是必须实行单病种质量监控的病种。(二)手术科室医疗质量控制标准质控要点1:实行患者病情评估制度,遵循诊疗规范制定诊疗计划,并进行定期评估,根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核内容及评估标准:全面推行《患者病情评估及告知制度》,由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定,疑难危重患者方案需经副高以上人员确定并签审。诊疗方案随病情变化和评估结果应及时调整,检查、治疗、手术计划及方案调整、分析要在医疗文书中完整记录。质控要点2:实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告及审批制度。考核内容及评估标准:各手术科室制定本专业的手术分级管理制度,并对临床医师的手术实行分级管理,按手术权限实施手术。按规定实行重大手术报告、审批制度,有原始资料记录。由科室、职能部门检查落实情况,反馈、改进。3质控要点3:加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前:诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。术中:手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后:观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。考核内容及评估标准:各手术科室应建立围手术期质量控制的工作规范,加强术前、术中、术后环节控制力度,建立大中型手术术前讨论、医患沟通(谈话)、重大手术术前医疗技术损害预警及告知等制度,要求全面、细致,并在病历及相关登记本中详细记载,准确记录。质控要点4:麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,麻醉意