文档介绍：硬膜外血肿标准护理计划硬膜外血肿是指发生颅骨内板与硬脑膜之间的血肿,好发于幕上半球凸面,约占外伤性颅内血肿30%。常见的护理问题包括:(1意识障碍;(2脑组织灌注不足;(3潜在并发症:脑疝、颅内出血、感染;(4自理缺陷;(5躯体移动障碍;(6清理呼吸无效;(7知识缺乏一、意识障碍【相关因素】。。。【主要表现】。为早期较轻微的意识障碍,病人处于睡眠状态,给予轻微刺激即可清醒,唤醒后能回答问题。。病人对人、物、时间、地点的意识能力均有障碍,反应迟钝,回答问题不正确。。意识大部分丧失,仅存在吞咽、咳嗽、角膜和睫毛反射,对疼痛刺激有痛苦表情和防御反射。。意识完全丧失,对外界刺激毫无反应,一切反射消失。<13分。【护理目标】。。【护理措施】,并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应,-1小时1次。,并予以翻身拍背,每2小时1次。。。(1以床栏、约束带保护病人,防止坠床。(2吞咽、咳嗽反射障碍时不可经口喂饮食,以免引起吸入性肺炎、窒息。(3病人眼睑闭合不全者,以氯霉素眼药水滴眼每天3次,四环素眼膏涂眼每晚1次,并以眼垫覆盖患眼,以免发生暴露性角膜炎。。(1参照本病"躯体移动障碍"中的相关内容。(2随时更换尿湿、渗湿的床单、床裤。(3翻身时注意保持肢体功能位置。【重点评价】。,是否出现继发性损伤。二、脑组织灌注量不足【相关因素】,使脑血流灌注减少。,使脑血液循环障碍。,造成脑组织发生功能和结构上的损害。,局部脑组织缺血、缺氧。,造成脑细胞代谢障碍。【主要表现】、恶心或喷射性呕吐。,瞳孔散大、对反光射减弱或消失,生命体征改变,癫痫发作,继发性偏瘫,脑疝。[ICP>2kPa(15mmHg],SaQ2<95%,血气分析】PO2<(80mmHg、PCO2>6kPa(45mmHg;血生化指标】Na+<130mmol/L或150mmol/L、BS<>。【护理目标】,表现为格拉斯哥(GCS计分>13分(GCS昏迷计分法见附表。。【护理措施】,全麻清醒后取抬高床头15-30度体位,意识障碍者取头侧卧位,禁卧患侧,并保持头部正直,防止呼吸不畅。,保持呼吸道通畅。,防止脑缺氧。、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、颅内压等,以及时发现病情变化。、瞳孔、生命体征、尿量、尿比重、-6小时1次,出现异常,及时报告医师处理。,准确记录24小时出入水量。,防止管道位置过高、过低、扭曲、脱出,并密切观察引流管量、色,出现异常,及时报告医师,并协助处理。、准确留取各种检验标本。(参见"颅内肿瘤病人标准护理计划"中的相关内容。【重点评价】、脉搏、呼吸、血压、颅内压、血氧饱和度等监测指标是否正常。。、潜在并发症——有脑疝的危险【相关因素】颅内压增高。【主要表现】剧烈头痛,喷射状呕吐,血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。【护理目标】,或尽量减轻脑疝的症状、体征。。】挽救病人生命。【护理措施】,瞳孔和意识状态的变化,每1∽2小时1次,或遵医嘱监测并记录。】头痛、呕吐、血压升高,脉搏加快,呼吸不规则,意识障碍加重,一侧瞳孔散大等。发现异常情况,及时通知医师处理。,除呼吸、进食、排泄外,其他活动需严格禁止。,及时遵嘱使用脱水剂。,以达到脱水、降颅压的作用。,注意保持呼吸道通畅,必要时给予负压抽吸痰液。,防止呕吐物返流造成误吸。,不宜频繁更换体位,但要采取必要的措施防止褥疮的发生,如垫气垫床、软枕,勤擦洗等。【重点评价】、瞳孔是否平稳。;抢救措施是否及时、得当。四、自理缺陷【