文档介绍：:..自贡汇东医院护理查房记录科室:综合科时间:2017-01-17地点:护士办公室参加人员:钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花查房对象::15姓名:江汝君性别:男年龄:::刘婷职称:护士一、责任护士汇报病情及护理情况::患者江汝君,男,58岁,已婚,农民。因“反复咳嗽、咳痰十年,加重伴心慌、气促二天”于2016年12月25日12:10入院。患者10年前因受凉后出现咳嗽、咳白色稠痰。在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。此后每因受凉或季节变化后复发,以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰,量较少,不易咳出,咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状,无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解,遂来我院就诊,自发病以来患者精神、饮食欠佳、睡眠差,大便少,小便黄,体重无明显改变。门诊以“慢阻肺,肺心病”收入我科。既往史:平素体质差,“慢阻肺”病史10年,“肺心病”病史2年;长期头昏、头痛,曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆,于6年前在本市第四人民医院行胃镜检查,诊断为“慢性糜烂性胃炎”,多次于多家医院输液治疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于9年前不慎使右手腕骨折,行骨折修补术,对头孢类、沙星类药物过敏。预防接种史不详。入院查体:T:℃P:88次/分R:20次/分BP:124/76mmHg,全身皮肤粘膜无黄染,口唇无发绀,咽部充血,扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性。胸廓呈桶状,双肺呼吸动度一致,叩呈过清音,双肺呼吸音降低,双肺可闻及明显湿性啰音,以双肺底为甚,可闻及哮鸣音。心前区无异常隆起,叩诊心界无大,心率88次/分,节律齐,心音低钝。腹平坦,软,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。2、治疗原则:①内科护理常规,二级护理,低盐低脂食,留陪伴一人,持续性低流量吸氧。②急查血气分析、血生化、心肌酶等,完善相关检查。③予以注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染,多索茶碱解痉平喘,氨溴素止咳化痰,长春西汀扩张脑血管,口服氢溴酸右美沙芬止咳化痰,***替芬片及沙丁***醇扩张支气管。临时给予消旋山莨菪碱改善胃痉挛等对症治疗。3、入院后辅助检查结果辅助检查:C-,肝功:ALT9U/L,AST18U/L,ALT/,肾功、血糖、电解质、CO2结合力、心肌酶谱、血脂等未见明显异常。心电图:窦性心律,电轴不偏,ST改变,P波改变结合临床。彩超未见明显异常。TCD示:脑血管供血不足。  二、带教(钟媛)查体:洗手,擦腋下,量体温、量血压、、并发症及所采取的护理措施1、针对护理,护士袁梅提出以下护理问题:患者一般情况差,咳嗽、咳白色泡沫痰,量少,不易咳出,咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适、头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状⑴气体交换受损:与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。⑶活动