文档介绍：护理查房记录科室:内一科时间:-06-17地点:内一科办公室参加人员:讨论性质:□□疑难□危重□□查房对象:床号:3姓名:性别:男年龄::,极高危组主持者:职务:带教职称:主管护师记录者:责任护士汇报病情及护理情况:简要病情:患者因“重复咳嗽、咯痰、喘息2余年,再发加重伴心悸、双下肢浮肿1月”于-6-99:43门诊以“慢性阻塞性肺疾病”收住我科。入院时生命体征T:36℃P96次/分R24次/分BP121/83mmHgSPO2:95%。患者在安静状态下亦觉喘息、气促。既往有“高血压”病史5年,血压最高180/110mmHg,近期服用“非洛地平缓释片5mg/d”,血压控制尚可。吸烟40余年,2-3支/天,已戒烟3余年。患者自起病以来,饮食、睡眠稍差,小便量少(600ml/d),大便正常。压疮评分19分,跌倒评分4分,导管评分0分。近2天24h入量:1600ml-1800ml(输液量:952ml),出量:1100ml-1200ml。2、治疗原则:①予内科护理常规、一级护理,持续低流量吸氧2升/分(22h/d),遥测心电监测及血氧饱和度监测(22h/d)。②急查血气分析、血生化、心肌酶等,完善相关检查。③.予“头孢甲肟”抗感染,“多索茶碱”平喘、“溴已新”祛痰、“谷红”改进血供。控制液体量,呋塞米利尿以减轻心脏负荷。(利尿药应用后可出现低钾、低***性碱中毒,痰液黏稠不易排痰和血液浓缩,应注意预防)3、入院后辅助检查结果①/6/910:58:11急诊血气相关参数分析:PH值:、氧分压:、。②/6/10血化验结果示:超敏C反应蛋白:(0-6)提示:感染。血生化:尿酸:531umol/L(202-416)提示:痛风可能、钾:(-)。高敏肌钙蛋白T:(0-),红细胞沉降率测定:65mm/h(0-15)提示:炎症。③/6/10胸片示:双肺中下野斑片、索条影,主动脉瓣钙化。胸部、腹部CT+增强示:慢支炎并肺气肿、肺部感染,心脏彩超示:左室舒张功能降低。肺功能为轻度混合性通气功能障碍。  带教查体:洗手,擦腋下,量体温、量血压、、并发症及所采取的护理措施1、护理问题:⑴气体交换受损:与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关。⑵清理呼吸道无效与痰多、黏稠及咳嗽无效有关。⑶活动无耐力:与心肺功能减退有关。⑷体液过多:与心输出量减少有关。⑸知识缺乏:患者不了解相关疾病知识有关。⑹潜在并发症:电解质紊乱。2、护理目标⑴病人喘息症状减轻⑵呼吸道通畅,能有效咳嗽⑶活动耐力逐渐增加⑷尿量增加,水肿减轻或消失⑸患者及其家属基本了解相关疾病知识。⑹纠正酸碱失衡电解质紊乱。3、护理措施:⑴气体交换受损:与肺泡通气量不足、肺血管阻力增高有关①保持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜。②给予舒适的体位,如:抬高床头、半坐位、高枕卧位。③给予持续低流量吸氧2L/min(22h/d)。④指导病人有效的呼吸技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸。⑤鼓励病人积极咳出痰液,保持呼吸道通畅。⑥定时监测动脉血气分析值的变化。密切观察病情变化,如有无压痛、头晕、烦躁不安、