文档介绍：XXXXXXXXXXXX医院入 院 记 录科别中医科病房4病房床号16床住院号1800007       中医内科入院记录(第1次)过敏史磺***类(+)  姓名:XXXXX性别:女年龄:62岁籍贯:XXXXXXXX职业:工人婚配:已婚民族:XX入院日期:XXXX-05-0309:45现在住址:XXXXXXXXXXXXXX邮政编码:XXXXXX病史记录日期:XXXX-05-0309:45    联系人姓名:XXXX与病人关系:本人病史叙述者:患者联系人住址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX电话:XXXXXXXXXXXXX  主 诉:头痛头晕半个月,加重2天。现病史:半月前患者晨起时突然出现头晕头痛,发作时不伴恶心、呕吐、耳鸣等症状。发病后曾在家自服1天头痛粉症状未缓解,随后去xxx人民医院门诊就诊,诊断为“脑梗塞”,用药具体不详。2天前自述症状加重。患者无饮水呛咳,无意识障碍,无抽搐,无发热。发病以来患者精神差,饮食量可,睡眠可,大小便正常。既往史:既往有“糖尿病”病史8年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认有过手术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史,对磺***类药物过敏、预防接种史不详。个人史:生于原籍,无长期外地居住史及疫区生活史,无有毒有害物质密切接触史,无冶游史,无吸烟史。婚姻史及月经史:1653色红26岁结婚,配偶体健,夫妻关系和睦,1女体健。家族史:家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。病人承诺及声明:以上信息由本人提供,如由此引发争议或与事实不符,不利后果本人自愿承担。病人或其授权人签名:              年 月 日 时 分望、闻、切:望神:神志清楚,精神差,表情自如;望色:面色正常,双目少神;望形:发育正常,营养中等,体型偏胖;望态:自动体位,行走平稳,步履正常;声音:语言清晰,语声正常,气息调匀;气味正常,无特殊气味等;舌质暗红,脉弦细弱。体 格 检 查T:℃   P:79次/分   R:19次/分  BP:130/70mmHg一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,对答切题,步入病区,查体合作,   皮肤粘膜:全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形,发白分布均;眼:双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,结膜无充血,巩膜无黄染;耳:耳廓正常,外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛,听力粗测正常。鼻:鼻外形正常,鼻腔通畅,无异常分泌物,鼻窦无压痛,口腔:口唇红润,颊粘膜无出血点及溃疡,无口臭,牙龈无红肿、溢脓及压痛,舌体大小正常,舌苔白薄,舌质淡红、润泽、柔软,扁桃体无红肿、脓点;颈软,颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中,甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音,无颈项强直。胸廓:对称无畸形,乳房正常对称,肺部:视:双侧呼吸运动一致,肋间隙无增宽及变窄;触:双侧语颤对称,叩:双肺叩诊清音,肺上下界正常,听:双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心脏视: