文档介绍：附件2肺结核患者随访服务记录表姓名:编号□□□-□□□□□随访时间年月日年月日年月日年月日治疗月序第月第月第月第月督导人员1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他1医生2家属3自服药4其他随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状及体征:0没有症状1咳嗽咳痰2低热盗汗3咯血或血痰4胸痛消瘦5恶心纳差6关节疼痛7头痛失眠8视物模糊9皮肤瘙痒、皮疹10耳鸣、听力下降□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□其他:其他:其他:其他:生活方式指导吸烟/ 支/天/ 支/天/ 支/天/ 支/天饮酒/ 两/天/ 两/天/ 两/天/ 两/天用药化疗方案用法1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□1每日2间歇□药品剂型1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□1固定剂量复合制剂□2散装药□3板式组合药□4注射剂□漏服药次数次次次次药物不良反应1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________并发症或合并症1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________1无□2有____________转诊科别原因2周内随访,随访结果处理意见下次随访时间随访医生签名停止治疗及原因1出现停止治疗时间年月日2停止治疗原因:完成疗程□死亡□丢失□转入耐多药治疗□全程管理情况应访视患者_____次,实际访视____次;患者在疗程中,应服药____次,实际服药___次,服药率___%评估医生签名:。同时查看患者的“肺结核患者治疗记录卡”、耐多药患者查看“耐多药肺结核患者服药卡”。:填写居民健康档案的后8位编码。前面3位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:001-099表示居委会,101-199表示村委会,901-999表示其他组织;后面5位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目