文档介绍：心动过速是常见的心脏科急症,室性心动过速(VT)和室上性心动过速(SVT)的处理方法有很大区别,对患者的危害性也不大相同,因此对宽QRS波心动过速起源部位的诊断具有十分重要的临床意义。当心动过速的QRS波时限≤、QRS波电轴正常时,SVT的诊断一般较易确定,但如果QRS波增宽时则鉴别VT与SVT比较困难,容易误诊。尽管已有关于鉴别心动过速起源部位的若干依据,但对宽QRS波心动过速的起源部位的鉴别问题并未完全解决。我们将以体表心电图的鉴别方法为重点,综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断和处理原则做一介绍。
1 出现宽QRS波心动过速的几种可能
首先必须强调的是,宽QRS波心动过速中最多见的仍然是VT。除此之外,表现宽QRS波心动过速的可能性还包括:①SVT伴原来存在的束支传导阻滞(图1、图2);②SVT伴有与频率相关的室内差异性传导;③房室附加束(Kent氏束)前向传导的环形运动型心动过速或称房室折返型心动过速(CMT或AVRT);④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速(Mahaim纤维前传);⑤房室附加束参与前向传导的房性快速性心律失常,如房颤、房扑或房性心动过速等。
图1 1例原先完全性左束支传导阻滞者发生的宽QRS波心动过速,表现为左束支阻滞电轴左偏,无房室分离,Ⅲ,,V1和V3导联RS时间<70ms,支持室上速诊断。
图2 左束支阻滞电轴左偏的宽QRS波心动过速(图1)终止以后,表现出典型的完全性左束支阻滞心电图
2 QRS波的形态对诊断宽QRS波心动过速起源部位的经典认识
宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征的认识十分必要。通常认为,宽QRS波心动过速诊断为VT时除一般条件外,还应包括:①额面电轴左偏;②存在房室分离;③QRS波呈右束支或左束支阻滞图形;④呈右束支阻滞样QRS波时,QRS波宽度>140ms;呈左束支阻滞样的QRS波时,QRS波宽度>160ms;⑥室性融合波对诊断VT具有重要意义。
绝大多数SVT伴室内差异性传导造成的宽QRS波心动过速心电图的QRS波群表现为右束支阻滞样图形,在V1导联可呈三相波(rSr’,rSR’)或R波增高而有切迹(rR’),而起源于左心室的VT心电图常表现为右束支阻滞样图形,且左心室起源的VT明显多于右心室起源者,因此绝对不能以右束支阻滞样的QRS波图形作为判断SVT伴室内差异传导的唯一条件。此外,也不是所有的VT都表现为QRS额面电轴的左偏,电轴右偏者也可见到,相反SVT伴室内差异传导者仍然可以表现电轴左偏,所以电轴左偏并不能作为判断VT的可靠标准。
3 Brugada对室性心动过速QRS波形态的总结和认识
1991年,Brugada等对宽QRS波心动过速进行了体表心电图和电生理检查的对照研究,将电生理诊断为VT病人的宽QRS波心动过速的QRS波形态学特征进行了分析,总结了VT的QRS波规律(表1、表2)。
表1 室性心动过速的形态学特征
表2 存在房室分离、电轴左偏和宽QRS波的236例宽QRS波心动过速体表心电图的分析
宽QRS波时间≥;AV:房室;SVT-RB:室上速伴右束支阻滞差传;SVT-LB:室上速伴左束支阻滞差传;VT-RB:右束支阻滞样QRS波室速;VT-LB:左束支阻滞样QRS波室速
经过