文档介绍：指南的胃癌辅助治疗新解读
周志伟、李元方
2012年《胃癌临床实践指南》主要更新
胃癌专家组在今年6月联合制定了2012年版的胃癌临床实践指南,对胃癌的分子标记物检测、D1/D2手术、辅助治疗包括一线、二线化疗和靶向治疗等均有
不同程度的更新。其中可切除胃癌部分重点对D1/D2根治术的定义进行了约定,指南还首次提出胃癌术后的单纯辅助化疗作为标准治疗策略,并推荐XELOX方案为胃癌D2
术后的标准辅助化疗方案,指南推荐的唯一术后化疗方案。更新主要基于近期发表在Lancet上的CLASSIC研究结果,该研究由于是亚洲国家第一个国际多中心
III期辅助化疗研究而备受关注。本文将对该研究作简单介绍,并回顾胃癌辅助治疗的发展史,阐述目前胃癌治疗的全球现状和进展,探索适合中国人的胃癌治疗策略以及可
能的研究方向。
CLASSIC研究的背景和意义
本研究在韩国、中国(含台湾地区)的37个中心共同开展,中国有10家中心参与了该研究,共入组Ⅱ、ⅢA或ⅢB期(第6版胃癌分期)、接受D2根治术的胃癌病
例1035例。试验将受试者随机分配至卡培他滨联合奥沙利铂组(XELOX方案,每3周的第1天至14天,予卡培他滨1000 mg/m2 bid,每3周的第1天予奥沙利铂130 mg/m2,共治
疗8个疗程)或单纯手术组。主要终点为两组的3年无复发生存率(DFS),次要终点为总生存率(OS)及该方案的安全性。研究结果显示XELOX辅助化疗能够显著改善D2
术后胃癌患者的无病生存率,单纯手术组对比辅助化疗组的3年DFS由59%提高到74%,降低复发风险44%(P<),为胃癌的辅助治疗提供了新的证据。并且由于该研
究首次纳入中国人群,因此对中国的临床实践有着特别的意义。
,作为研究次要终点的OS数据尚不成熟,但XELOX组3年OS还是较单纯手术组有改善(83% vs 78%;P=)。该研究计划于随访5
年后再行分析,进一步确定XELOX方案对此类患者的最终OS获益。
全球范围内进展期胃癌辅助治疗的发展史
胃癌的辅助治疗在过去的十几年里获得了飞速的发展,逐渐形成了不同手术方式和不同辅助治疗相辅相成的综合治疗模式,并在欧洲、美国和亚洲内形成了围手术期
化疗、术后放化疗结合和术后辅助化疗三大格局。
当D2淋巴结清扫逐渐成为胃癌手术治疗共识的时候,有关胃癌辅助化疗的争议还远远没有结束。在西方,长期以来认为D2手术并未较D1手术带来更多的生存获益。然
而,2010年发表在Lancet Oncology杂志上的比较D1及D2手术的大型研究-Dutch试验15年随访结果表明,D2根治术较D1手术降低胃癌患者的局部复发率(12% vs 22%)及胃
癌相关死亡率(37% vs 48%)。此外,台湾以及日本的多项研究也都支持D2根治术的优势地位。基于这些研究结果,D2手术在欧洲和美国指南中被推荐为可切除胃癌的手
术方式。
那么D2手术在对局部病灶以及第二站淋巴结全部清扫之后,还是否需要做辅助化疗?CLASSIC研究的结果则很好的回答了这个问题。2010年发表在JAMA上的一项基
于17项研究3838例病人的META分析也证实了辅助化疗的意义,%%,%%,显著延长患者总生存。
除了CLASSIC研究之外,目前最具影响力的有关胃癌辅助治疗的临床研究主要有美国的INT-0116(SWOG 9008)试验、英国MAGIC研究、日本的ACTS-GC研究。INT-
0116研究比较了单纯手术与术后联合放、化疗(5-FU+LV)的疗效。发现与单纯手术相比,手术联合术后放化疗可显著提高患者中位生存时间(36个月vs27个月)、3年OS
率(50%vs41%)和3年无病生存率(DFS,48%vs31%);MAGIC研究则证实了表柔比星+顺铂+5-FU(ECF)方案用于胃癌围手术期化疗的有效性,围手术期化疗组及单
纯手术组的中位生存时间为24个月 vs20个月,5年OS率为36% vs 23%。但来自欧美的这两个研究主要是基于D0或D1切除术的患者(INT-0116非D2手术90%,MAGIC研究中
59%),且入组病人同时涵盖了胃腺癌和胃食管结合部胃癌,与亚洲国家胃癌治疗的现状存在较大的差异。
而2001-2004年在日本本国进行的ACTS-GC研究,则奠定了S-1在日本胃癌辅助化疗中的地位。在入组的1059例行D2根治术后Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者中,以替吉奥(S-1)持
续化疗1年与观察组比较。结果显示,S-1组5年总生存(OS)率和无复发生存(RFS)%