文档介绍：:..十、出院病历质量检查质控标准项目编号项目分值基本要求内容编号缺陷内容扣分标准01病案首页:10分准确填写首页各项,不能有空项01首项医疗信息未填写502传染病漏报503缺科主任或副主任医师以上人员签名304缺丄治供师签名205缺住院医师签名206门(急)/,:20分1、在24小时内由住院医师完成2、 -般项目填写齐全3、主诉体现症状+部位+时间;能导出第一诊断4、现病史必须与主诉相关、相符;能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程;要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确;冇鉴别诊断资料5、既往史、个人史、月经生疗史、家庭史齐全01缺入院记录(实录)1002未在患者入院24小时内完成入院记录503未按规定书写再次或多次入院记录104患者一般项□(如疼痛五要素)114缺既往史215既往史中有重要缺陷116缺个人史217个人史中与主要诊断相关的内容有重要缺陷118缺婚育史119缺家族史220家族史屮与主要诊断相关的内容有重要缺陷121缺体格检查56、体格检査项目齐全;要求全面系统地进行记录7、 :40分1、首次病程记录在病人入院8小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、疹断依据及鉴别诊断、诊疗计划四个部分2、口常病程记录要求:病危患者每天至少记一次;病重患者至少二天记一次;病情稳定患者至少三天记一次。内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察,要记录更改重要1矢嘱的原因,辅助检查异常的处理措施。要记录诊治经过中尚需向患者及家属交待的病情、诊治情况及他们的意见。要有出院前一天病程记录,内容包括患者病01缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)与诊疗计划802缺rh主治医师以上上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)503未在患者入院8小时完成首次病程记录504TT次病程记录存在缺项2/项05首次病程记录某一项书写的缺陷1/项06未按规定书写日常病程记录1/次07病程记录中重要的病情变化未记录2/次08病程记录中重要的治疗措施未记录2/次09病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见2