文档介绍：安吉县劳动能力鉴定申请表单位: 被鉴定人: 申请日期: 联系电话: 安吉县劳动和社会保障局制单位经办人:—手机:填表说明一、劳动能力鉴定申请表由用人单位或被鉴定人及亲属填写,并加盖用人单位公章。二、申请劳动能力鉴定,必须提供以下材料,申请人应将材料的原件提交劳动能力鉴定办公室。1、被鉴定人的身份证复印件;2、工伤(职业病)鉴定需提供《工伤认定书》复印件或用人单位的鉴定委托书;因工受伤医疗未终结需提前鉴定的应提供个人(或监护人)鉴定申请;属于1年以上申请复查鉴定的,须提供初次鉴定结论;、职工现有伤残与工伤关联的鉴定、伤残职工辅助器械配置鉴定的,需提供工伤定点医疗机构副主任以上医师的医疗鉴定意见;3、医疗资料复印件:①医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);②原始门诊病历、出院记录、手术记录、病理报告等;③与申请劳动能力鉴定病情有关的检查、化验结果报告及原始资料等。三、对符合受理条件的申请,劳动能力鉴定办公室按物价部门标准向申请人收取劳动能力鉴定费280元,并发给《受理通知书》。=1四、经劳动能力鉴定办公室审核需要补充其他医学辅助检查的,被鉴定人应携带本人身份证原件,按时前往指定医院检查,辅助检查费用由医院按物价部门核准的标准收取。五、受理时间:每日上午8:00-11:30;下午13:30—17:00(休息日除外);受理地点:县社会保险管理中心一楼工伤保险科,联系电话:5031723c被鉴定人姓名性别出生年月贴被鉴定人近期1寸照片身份证号联系电话邮编被鉴定人详细通讯地址工伤认定号伤病发生时间医疗机构伤病诊断结论伤病诊治经过(此处由鉴定医师填写)(含:目刖存在的残