文档介绍：化妆品不良反应报告表报告表编号:报告类型:□一般□严重报告单位名称:报告单位类型:□医疗卫生机构□生产企业□经营企业□个人□其他患者/消费者姓名:性别:□男□女民族:年龄:(岁)体重:(kg)联系电话:通讯地址:有无化妆品过敏史□有,具体□无□不详有无药品过敏史□有,具体□无□不详有无食物过敏史□有,具体□无□不详有无其他接触物过敏史□有,具体□无□不详开始使用日期:□年□月□日化妆品不良反应发生日期:□年□月□日停用日期:□年□月□日不良反应过程描述(包括症状体征等)及处理情况:(可多选)过程描述:1潜伏期(可疑化妆品□开始□停止使用时间~出现临床表现的时间差):(□小时□天□月)。2自觉症状:□瘙痒□灼热感□疼痛□干燥□紧绷感其他。3皮损部位:□面部(□额部□颊部□眼周□鼻部□口唇□口周□颏部)□头皮□外耳廓□颈部□全身□胸部□腹部□背部□腋窝□腹股沟□上肢□下肢□手部□甲周□甲板□其他4皮损形态:□红斑□丘疹□斑块□丘疱疹□水肿□水疱□粉刺□风团□毛囊炎样□毛细血管扩张□色素沉着□色素减退□色素脱失□毛发脱色□毛发变脆□毛发分叉□毛发断裂□毛发脱落□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他5、其他损害:□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他采取过(何种)处理措施:1停用可疑化妆品:□未停□已停,(已停用时间□天□月)。2局部处理:□冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组***药□中药制剂□其他3系统用药:□抗组***药物□糖皮质激素□中药制剂□免疫调节剂□其他初步判定:□化妆品接触性皮炎□化妆品光感性皮炎□化妆品皮肤色素异常□化妆品痤疮□化妆品唇炎□化妆品毛发损害□化妆品甲损害□化妆品荨麻疹□激素依赖性皮炎□其他补充说明:化妆品1:□确认□怀疑□并用商标名:通用名:属性名:类别:批准文号(备案号):生产厂家:生产批号:有效期至:经营企业:斑贴试验:□未做□已做:□原物斑贴实验:□阳性□阴性□光斑贴试验:□阳性□阴性□欧标、澳标变应原系列:□无呈阳性受试物质□有呈阳性受试物质其他辅助检查:□有(名称,结果)□无□不详关联性评价:化妆品使用与不良反应出现有无合理的时间关系?□有□无停止使