文档介绍：第十五章全身麻醉期间严重并发症的防治
发生麻醉并发症涉及三方面问题,即:①病人的疾病情况;②麻醉医师素质;③麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障。这三者中任一发生问题,都将造成并发症发生,其中麻醉医师起主导作用。即便在拥有先进麻醉器械、麻醉监测设备、各种性能较好的麻醉药及辅助药的麻醉科,麻醉并发症仍时有发生,这是由于麻醉医师对各种麻醉药和辅助药的应用并非总是恰如其分,气管插管困难与操作失误,、术中对病情判断错误,特别是对麻醉危险性丧失警惕,便可导致麻醉并发症发生。此外,在很多情况下麻醉并发症的发生还牵涉到病人的并存病、创伤与手术引起的病生理变化等因素,因此完全避免麻醉并发症发生是困难的,但如麻醉医师能意识到在围麻醉期各阶段都有可能发生麻醉并发症,并制定出必要的防范措施,则可减少并发症发生。下面将与病人疾病情况、麻醉操作与管理不当、麻醉药影响及麻醉器械故障有关的并发症介绍如下。
第一节呼吸道梗阻
呼吸道是气体进出肺的必经之路,保持呼吸道通畅是进行有效通气的前提。各种原因的呼吸道梗阻和呼吸道高敏反应是造成通气障碍的原因,若处理不及时和不当,可导致不同程度低氧血症与高二氧化碳血症,甚至死亡。麻醉期间呼吸道梗阻多为急性,按其发生部位可分为上呼吸道及下呼吸道阻塞,按阻塞程度可分为完全性和部分性阻塞。呼吸道阻塞后临床表现为胸部和腹部呼吸运动反常,不同程度的吸气性喘鸣,呼吸音低或无呼吸音,严重者出现胸骨上凹和锁骨上凹下陷,以及肋间隙内陷的“三凹征”, 病人呼吸困难,呼吸动作强烈,但无通气或通气量很低。常见的呼吸道梗阻有以下几种。
一、舌后坠
是麻醉期间最常见的上呼吸道阻塞。由于镇静药、镇痛药、全麻药以及肌松药的应用,使下颌骨及舌肌松弛,当病人仰卧时由于重力作用,舌坠向咽部阻塞上呼吸道。舌体过大、身体矮胖、颈短、咽后壁淋巴组织增生以及扁桃体肥大者,更易发生舌后坠。当舌后坠阻塞咽部后,如为不完全阻塞,病人随呼吸发出强弱不等的鼾声;如为完全阻塞,即无鼾声,只见呼吸动作而无呼吸交换,SpO2呈进行性下降,用面罩行人工呼吸挤压呼
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吸囊时阻力很大。放置口咽或鼻咽气道及托起下颌可缓解舌后坠造成的气道阻塞。将病人置于侧卧头后仰位,也可立即缓解舌后坠造成的气道梗阻。
二、分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道
分泌物过多常见于吸入对气道有刺激性的麻醉药。肺手术病人如支气管扩张、肺化脓症、肺结核空洞病人,术中常见因大量脓痰、血液及坏死组织堵塞气道或淹没健肺的情况,鼻咽腔、口腔、。此外,有时还遇到脱落的牙或义齿阻塞气道的情况。监测SpO2能及时发现气道阻塞。为防止上述情况发生,术前用药应给足量颠茄类药,对“湿肺”(大咯血)病人应采用双腔插管,并注意术中吸净呼吸道。对口鼻咽腔手术病人,为确保气道通畅,应常规行经鼻腔或口腔气管内插管,以防血液误吸。此外,对松动牙或义齿,应于麻醉前拔除或取出。
三、反流与误吸
全麻期间反流物误吸,可造成下呼吸道严重阻塞,这是由于应用抗胆碱类药、吗啡类药、全麻药、特别是肌松药后,可使责贲门括约肌松弛,致胃内容物反流,此种情况尤易发生于满胃及高位肠梗阻的病人。麻醉死亡病例20%与误吸有关,误吸死亡率高达50%~75%。误吸胃液后,病人可突然出现支气管痉挛,呼吸急速、困难,肺内可闻弥漫性湿性啰音,呈严重缺氧状态。
为防止反流误吸,对择期手术病人,成人术前应禁食、水8h ; 6 个月之内小儿,术前4h 禁奶及固体食物,术前2h禁清亮液体;6~36 个月小儿,术前6h 禁奶及固体食物,术前3h 禁清亮液体;36 个月以上小儿,术前8h 禁奶及固体食物,术前3h 禁清亮液体。实施麻醉前要备妥吸引器,对放置鼻胃管病人,应充分吸引减压;对满胃与高位肠梗阻病人,应施行清醒插管;对术中发生反流误吸可能性大的病人,术前应静注H2-受体拮抗剂,以降低胃液酸度;当发生呕吐物和反流物误吸时,应立即将病人置于头低位,并将头转向一侧,同时将口咽腔及气管内呕吐物和反流物吸出,此外还应给一定量支气管解痉药及抗生素,并努力支持呼吸,% NaCL液行气管灌洗,% NaCL液时止。
四、插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障
行气管插管病人,可发生导管扭曲、受压,导管插入过深误入一侧支气管,导管插入过浅脱出,管腔被粘痰堵塞等情况,此外,麻醉机螺纹管扭曲、呼吸活瓣启动失灵也致呼吸阻塞。发生上述情况后,病人呈异常呼吸运动,及难以解释的低氧血症,一旦遇此情况,应首先检查气管导管位置、深度及两肺呼吸音,继之查看呼吸机或麻醉机回路及呼吸活瓣启动情况,针对阻塞原因逐一妥善处理。
五、气管受压
颈部或纵隔肿块、血肿、炎性水肿等均可使气管受压,致呼吸